John Watson

3 de diciembre de 2018 Las personas que tienen dificultades con sobrepeso u obesidad pueden percibir un diagnóstico de diabetes de tipo 2 como una cuestión irreversible. Si bien antes de esto pudieran haber tenido cierto sentido de control, de pronto deben hacer frente a una enfermedad crónica progresiva que los acompañará por el resto de sus vidas.

No obstante, para los más de 400 millones de individuos con diabetes de tipo 2 en todo el mundo, la evidencia emergente indica que este pronóstico puede ser obsoleto.[1]

Estudios recientes han señalado que la diabetes de tipo 2 en realidad puede remitir, no mediante tratamientos farmacéuticos nuevos, sino a través del apego estricto a determinadas intervenciones dietéticas.

Factores alimentarios y de estilo de vida están atrayendo la atención para lograr la remisión de la diabetes de tipo 2.
Aunque elementos de estos estudios todavía se están debatiendo, inclusive la exactitud del término "remisión", están cambiando las estrategias de tratamiento para esta enfermedad generalizada y restableciendo un grado de autonomía en los pacientes.

Dietas que erradican la enfermedad
Por mucho tiempo la evidencia ha demostrado que la remisión de la diabetes de tipo 2 puede ocurrir después de cirugía bariátrica para tratar la obesidad.[2,3] Sin embargo, los riesgos inherentes a esta cirugía mayor limitaron su amplia aplicación. Dos estudios recientes decisivos están atrayendo la atención hacia una estrategia más moderada para lograr la remisión de la diabetes de tipo 2: factores dietéticos y relacionados con el estilo de vida.

A finales de 2017, investigadores del estudio clínico de remisión de diabetes (DiRECT) informaron hallazgos en 298 pacientes con diagnóstico de diabetes de tipo 2 en los últimos 6 años que no habían recibido insulina.[4] La mitad de los pacientes fue aleatorizada para tratarse según las guías actuales de mejor práctica clínica, y la otra mitad para someterse a un programa intensivo de control de peso que requirió adoptar durante 3 a 5 meses una dieta líquida baja en calorías que no superaba 850 calorías diarias en total, con reintroducción gradual de alimentos en las siguientes 2 a 8 semanas y apoyo continuo para bajar de peso.

Después de 1 año, 24% de participantes en el grupo con dieta baja en calorías experimentó una reducción de peso ≥15 kg y 46% tuvo remisión de la diabetes, en comparación con aqueñños que no participaron y 4% en el grupo de control, respectivamente (p < 0,0001).

Tras este estudio se realizó un análisis diferente que también demostró resultados alentadores en una cohorte de 349 pacientes con diagnóstico de diabetes de tipo 2 aproximadamente 8 años antes.[5] Los participantes recibieron tratamiento habitual (87 pacientes) o una dieta baja en carbohidratos (262 pacientes) acompañada de asistencia continua que incluyó consulta por internet con un tutor en salud y un médico.

Sesenta por ciento de los participantes en el grupo con bajos carbohidratos alcanzó un nivel de HbA1c <6,5% sin recibir fármacos antidiabéticos o solamente metformina.A diferencia de lo observado en el estudio DiRECT, se permitió a los pacientes tomar insulina al inicio del estudio (30% en el grupo con bajos carbohidratos y 46% en el grupo con tratamiento habitual). Después de un año, los pacientes con tratamiento habitual no tuvieron cambios significativos en biomarcadores del estudio.

Por el contrario, 60% de los participantes en el grupo con bajos carbohidratos alcanzó una cifra de hemoglobina glucosilada de <6,5% sin tomar fármacos antidiabéticos, o bien tomando solo metformina. También hubo una reducción de peso de 12%; una disminución de 24% en los valores de triglicéridos; aumento de 18% en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; y reducción de 39% en la cifra de proteína C reactiva.

De acuerdo con la Dra. Sarah Hallberg, D. O., la principal investigadora del estudio y directora médica de Virta Health y el Programa de Reducción de Peso con Supervisión Médica de la Indiana University Health Arnett, en West Lafayette, Estados Unidos, la tasa de 94% de reducción o suspensión definitiva de insulina en este grupo es notable.

"Quiero decir que aunque me especializo en diabetes, mi particularidad principal es dejar de prescribir. La forma en que tratamos la diabetes de tipo 2 es que abordamos un problema cuya causa fundamental es demasiada insulina y luego prescribimos más fármacos con el fin de incrementar aún más la insulina. Esto esencialmente acelera el ciclo vicioso", señala la investigadora.

¿Es 'remisión' o algo más?
"Estos dos artículos revitalizan, utilizando estrategias modernas, cosas que hemos sabido desde la década de 1970 y posiblemente desde principios de la década de 1960, es decir, que la reducción de peso es beneficiosa para prevenir la progresión de la diabetes y puede producir remisión o mejorar la diabetes sustancialmente establecida", indica el Dr. Domenico Accili, profesor de medicina en la Columbia University y director del Columbia University Diabetes and Endocrinology Research Center, en Nueva York, Estados Unidos.

Sin embargo, el Dr. Accili adopta un enfoque prudente al utilizar el término "remisión" para describir los efectos de estos estudios.

Se tendría que demostrar que la fisiopatología fundamental que genera la regulación anormal de la glucosa con una dieta regular realmente ha mejorado o remitido.
"No creo que todas las formas de diabetes sean reversibles en alguna etapa o para siempre. En pacientes con enfermedad en etapa temprana, la diabetes puede remitir por algún tiempo, pero no sabemos por cuánto o en qué etapa la enfermedad se vuelve irreversible", puntualiza el Dr. Accili.

Esta opinión fue compartida por Kevin D. Hall, Ph. D., jefe de la Sección de Fisiología Integrativa en el Laboratory of Biological Modeling en el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, en Maryland, Estados Unidos. En una entrevista con Medscape, así como en el análisis reciente de un artículo sobre el tema del cual fue coautor, Hall señala que "remisión" es un término relativamente audaz.[6]

"Para poder afirmar esto, en realidad se tendría que demostrar que no solo se controló o se trató bien la glucosa, que es el marcador diagnóstico de la diabetes, sino que la fisiopatología subyacente que genera la regulación anormal de glucosa en una dieta regular, en realidad ha mejorado o se ha revertido en algún sentido", indica. "Por tanto, si se logró la remisión de estas, entonces se esperaría que una persona pudiera reanudar su estilo de vida normal, lo que incluye consumir una dieta normal y a la vez mantener valores de glucosa normales".Aunque señala que estudios como estos representan avance importante en el tratamiento de la diabetes de tipo 2, Hall advierte la necesidad de realizar estudios aleatorizados controlados que evalúen diferentes dietas y mejoren la fenotipificación de la enfermedad subyacente.

"Me gustaría ver pinzas de hiperinsulinemia euglucémica con marcadores para determinar cómo los diferentes órganos están respondiendo a estas intervenciones dietéticas, y si la mayor parte del efecto está ocurriendo o no en el hígado, por contraposición al músculo o al tejido adiposo", añade.

Por su parte, la Dra. Hallberg ha oído la crítica en cuanto al término "remisión", pero considera que es una descripción útil para los pacientes, siempre y cuando comprendan el alcance completo de su significado.

"Continuamente decimos a los pacientes que no estamos curando esta enfermedad, aunque espero que podamos lograrlo algún día. Si come como solía hacerlo, esto regresará", comenta.

Un faro de esperanza
En un artículo de análisis publicado en 2013, el Dr. Roy Taylor, investigador principal de DiRECT, informó recibir miles de mensajes de correo electrónico de pacientes con diabetes de tipo 2 tras la publicación de los hallazgos iniciales de este estudio.[7] El concepto de remisión de la diabetes de tipo 2 había desatado un nivel de participación y optimismo que muchos no estaban obteniendo de sus propios médicos.

La Dra. Hallberg también indica que cuando menciona el tema de la remisión de la diabetes de tipo 2 a sus pacientes, tienden a mostrar una amplia diversidad de emociones. La alegría de escuchar que pueden atacar directamente su enfermedad pronto puede convertirse en enojo por el tiempo que sienten haber perdido al no hacerlo, para finalmente estabilizarse en la determinación a seguir adelante.

La Dra. Hallberg añade que esta determinación es evidente en 83% de los participantes en el grupo con bajos carbohidratos que permanecieron en el estudio en el seguimiento final.

Sin embargo, persisten las dudas con respecto a si una dieta es superior a otras intervenciones. Además de las estrategias de restricción calórica que han sido una piedra angular de la investigación en DiRECT y otros estudios, análisis comparativamente más pequeños de la dieta mediterránea y el ayuno intermitente también han informado que dan lugar a la remisión de la diabetes de tipo 2.[8,9]

Asimismo, hay un debate creciente en relación con el modelo de carbohidrato e insulina de la obesidad y el papel que desempeña en la diabetes de tipo 2, más recientemente comentado en dos editoriales contrastantes publicados en JAMA Internal Medicine. [10,11]

"No estoy diciendo que la dieta baja en carbohidratos sea la única opción que ofrecemos a los pacientes, pues esto también les quitaría el control, lo cual es exactamente lo que quiero combatir", dice la Dra. Hallberg. "Sin embargo, esta es una intervención no quirúrgica que no obliga a los pacientes a reducir calorías, lo que es muy sostenible". Añade que otra ventaja de la dieta baja en carbohidratos es que los pacientes pueden vigilarse de manera objetiva para determinar su cumplimiento a través de la determinación de las concentraciones sanguíneas de cetonas.

¿Alguna vez es demasiado tarde?
Una pregunta importante se refiere a saber si las intervenciones alimentarias dejarán de ser eficaces en personas con diabetes de tipo 2 a largo plazo.

Se considera que la función de la célula beta tiene una reducción de 50% al momento del diagnóstico y disminuye más a medida que pasa el tiempo.[7] Al cabo de 10 años de establecido un diagnóstico de diabetes de tipo 2, la mitad de los pacientes necesita insulina.[12] ¿Hay un momento en que sea demasiado tarde instaurar estas intervenciones dietéticas?

"En un tiempo se pensó que en las personas diabéticas las células productoras de insulina lentamente morirían y contribuirían a la alteración del metabolismo de la glucosa", indica el Dr. Accili, añadiendo que las teorías prevalecientes actuales postulan que las células beta se mantienen latentes en el cuerpo hasta que pueden reactivarse por varios medios, o que las células beta no recuperan la función, sino más bien las células existentes funcionan mejor.

Luego está la pregunta de la fisiología frustrante básica. "Las intervenciones dietéticas tienen gran mérito, pero son difíciles de implementar", dice el Dr. Accili. "Lo fundamental es que estamos evolutivamente mal acostumbrados a subir y no bajar de peso, lo que es una señal de sufrimiento que el cuerpo combate por todos los medios".

Sin embargo, para los pacientes, el conocimiento de que la diabetes de tipo 2 pudiera remitir tal vez sea toda la fuerza que necesitan para tomar acción.