Jeff Craven

28 de agosto de 2020 Los trastornos de ansiedad comienzan a edad muy temprana y pueden manifestarse primeramente como otros trastornos, como trastorno por ansiedad social, de acuerdo con el Dr. Jeffrey R. Strawn.

Un adolescente que acude a un profesional de la salud mental a los 16 años, por ejemplo, probablemente ha tenido problemas de ansiedad durante años antes de acudir a una clínica. "Este niño puede haber sido alguien que presentó ansiedad por separación a edad más temprana, y que incluso durante la lactancia tuvo inhibiciones de la conducta, esa renuencia o timidez para explorar nuevas cosas, esa tendencia a apartarse de nuevos estímulos", comentó el Dr. Strawn, profesor asociado de psiquiatría, pediatría y farmacología clínica en el Cincinnati Children's Hospital Medical Center, en Focus on Neuropsychiatry, presentado por Current Psychiatry y la American Academy of Clinical Psychiatrists. "Los trastornos de ansiedad son duraderos y persistentes, y comienzan a edad muy temprana".

El trastorno de ansiedad social es uno de los primeros que aparecen en la infancia o la adolescencia, el cual aumenta durante la pubertad y en una época en la vida de un niño en que afronta nuevas presiones y dificultades sociales, como graduarse de la escuela primaria a la escuela secundaria, señaló el Dr. Strawn.

El trastorno de ansiedad generalizada suele ser el siguiente en surgir, seguido del trastorno de pánico. Por otra parte, la agorafobia, que comienza en la infancia, "por lo general representa evasión en el comportamiento, por contraposición a la agorafobia en la que característicamente pensamos como psiquiatras de adultos".

El inicio de los trastornos de ansiedad también difiere según el género. "En lo que respecta al surgimiento de estos trastornos de ansiedad, otro aspecto importante a saber consiste en que el inicio parece ser un poco diferente en niñas y niños. Vemos que en realidad irrumpen en torno a la época de la pubertad o cuando los niños llegan a la pubertad tardía, al menos en el caso de las niñas", manifestó el Dr. Strawn en el congreso presentado por la Global Academy for Medical Education.

Ocurre un cambio en el circuito prefrontal de la amígdala a medida que los niños crecen, explicó el Dr. Strawn. Los niños más pequeños no tienen la capacidad para modular la amígdala con la corteza prefrontal, pero esta conectividad funcional entre amígdala y corteza prefrontal medial se modificará a medida que crezcan. Un estudio realizado por Dylan G. Gee, Ph. D., y sus colaboradores, mostró conectividad funcional positiva entre amígdala y corteza prefrontal medial antes de los 10 años de edad, y "deterioro constante de la actividad de la amígdala" de los 10 a los 13 años hasta la edad adulta, a los 22 años.[1]

"En esencia, lo que estamos viendo es mejora o mayor eficacia en lo que respecta a esta conexión entre la corteza prefrontal, la amígdala y la capacidad para amplificar el freno a la amígdala", puntualizó el Dr. Strawn.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina para pacientes pediátricos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser eficaces para los pacientes pediátricos con trastornos de ansiedad. Los resultados del estudio CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study) muestran que los pacientes con trastorno de separación generalizada o de ansiedad social tratados con sertralina o terapia cognitivo-conductual durante 3 meses respondieron mejor al tratamiento que al placebo. Una combinación de sertralina y terapia cognitivo-conductual funcionó mejor, en comparación con cualquiera de las dos intervenciones solas.[2]
Al analizar la respuesta al tratamiento en 76 pacientes de CAMS, los investigadores vieron mejora a las 4 semanas a partir del inicio en pacientes con síntomas de ansiedad que recibieron terapia cognitivo-conductual, pero ningún cambio significativo en la mejora después de las 4 a las 12 semanas.[3]

"Esto realmente significa que en la semana 4 la mejora es más notable que al inicio, y que la mejora en la semana 8 es mayor que en la semana 4. Del mismo modo, la mejora en la semana 12 es mayor que en la semana 8", destacó el Dr. Strawn.

Sin embargo, "eso no ocurrió con sertralina ajustada de manera intensiva, que no tuvo diferencia estadísticamente significativa en la mejora a las 8 y a las 12 semanas, explicó. Lo que significa que si no he logrado mejora hacia la semana 8, hay posibilidad de tres a uno de que no ocurra en las próximas 4 semanas. Realmente la conclusión práctica es que una prueba terapéutica adecuada para inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en los trastornos de ansiedad pediátricos probablemente es aproximadamente de 8 semanas: no de 12 ni más tiempo".

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina también son eficaces en pacientes pediátricos con trastornos de ansiedad.

El especialista resaltó: "Tanto los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han demostrado eficacia indudable en lo que respecta al tratamiento de pacientes pediátricos con ansiedad, pero existe una diferencia muy importante en relación con la trayectoria de la mejora y de la magnitud de la mejora. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como atomoxetina, duloxetina o venlafaxina no mejoran tan rápidamente ni en el mismo grado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en los niños tratados con estos fármacos".

La dosis es otro factor que afecta la mejora de los síntomas en pacientes con trastornos de ansiedad pediátricos. En un metanálisis en 2018, el Dr. Strawn y sus colaboradores encontraron que los pacientes tratados con dosis más alta de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina demostraban mejora más rápida a las 2 semanas, en comparación con los pacientes que recibían inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p = 0,002), pero no hubo diferencia significativa en la trayectoria de la respuesta general.[4]

La respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede depender del genotipo de un paciente, agregó el Dr. Strawn. El polimorfismo del promotor de transportador de serotonina ha recibido "considerable atención en adultos con trastornos depresivos principalmente", pero también podrían funcionar en la respuesta del trastorno de ansiedad en pacientes pediátricos.

Un estudio presentado por su grupo en el congreso anual de 2019 de la American Academy of Child & Adolescent Psychiatry demostró que los pacientes con copia de secuencia corta repetida del polimorfismo del promotor de transportador de serotonina en vez de copia larga tenían "mejora más superficial y en menor grado durante el curso del tratamiento" cuando tomaban escitalopram.

"Esto es algo que no necesariamente nos impulsa a utilizar inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina en vez de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sino que nos brinda cierta información importante en lo que respecta a la trayectoria de la mejora", destacó.

Cuando se trata de efectos secundarios de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el perfil es "bastante congruente con lo que sabemos que es el perfil de efectos secundarios en adultos con trastornos depresivos y de ansiedad. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina tienden a ser un poco mejor tolerados, tanto en lo que respecta a la suspensión relacionada con efectos adversos como en lo referente a su probabilidad de producir activación", señaló el Dr. Strawn.

Las expectativas del paciente y el cuidador también pueden afectar la respuesta al tratamiento. En CAMS, "los pacientes que tenían mayor expectativa de que el fármaco realmente funcionaba tendieron a presentar mucha mayor mejora de los síntomas. Creo que esto tiene implicaciones en la forma en que abordamos activamente las expectativas y en las conversaciones en torno a los datos que sustentan las intervenciones con nuestros pacientes en la clínica", concluyó el Dr. Strawn.