Roxana Tabakman

9 de junio de 2020  Es probable que ningún grupo de pacientes psiquiátricos se vea afectado tan directamente por el contexto de la pandemia de la COVID-19 como las personas con trastorno obsesivo-compulsivo. El aumento de la ansiedad relacionado con SARS-CoV-2, que acrecienta la obsesión por no contaminarse, puede provocar más compulsiones.

Los psiquiatras explican que algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo que manifiestan compulsión por la limpieza por miedo a la contaminación están expresando dudas sobre la racionalidad de las terapias que realizan y dicen que tenían razón desde el principio. Por ello, se formó un grupo de trabajo sobre el trastorno obsesivo-compulsivo en tiempos de pandemia integrado por 33 especialistas de 12 países: Brasil, Canadá, España, Estados Unidos, Holanda, Israel, Italia, México, Portugal, Reino Unido, Sudáfrica y Suiza. Los profesionales que forman este grupo son miembros del International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) y de la Obsessive-Compulsive Research Network (OCRN) del European College of Neuropsychopharmacology y publicaron un informe de consenso para orientar a los médicos sobre la mejor manera de afrontar este reto.[1]

Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo y miedo a la contaminación pueden pasar horas preocupadas por la posibilidad de entrar en contacto con una enfermedad y evitando posibles contaminantes. Esto las lleva a no tocar ciertas superficies, disminuir el contacto social o pasar horas lavando o desinfectando las manos.[2]

El Dr. Leonardo Fontenelle, único psiquiatra brasileño del grupo, profesor adjunto del Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro y profesor del Turner Institute for Brain and Mental Health de la Monash University en Melbourne, Australia, declaró a Medscape. "Normalmente no es difícil diagnosticar un trastorno obsesivo-compulsivo con obsesión por la contaminación y compulsión por la limpieza. Se tienen en cuenta el tiempo dedicado a los síntomas, el nivel de interferencia de los síntomas con la vida de la persona y el estrés asociado".

"Ahora que los comportamientos de limpieza están más estimulados ha aparecido una zona gris", destacó.

El Dr. Antonio Geraldo da Silva, psiquiatra y presidente de la Associaçao Brasileira de Psiquiatria, que no participó en el informe de consenso, coincidió en que "para los pacientes con obsesión por la contaminación, el momento que estamos viviendo aumenta mucho el riesgo de empeoramiento de los síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo".

"Si el paciente alude con frecuencia al miedo a la contaminación, el exceso de higiene al lavar las manos o la ropa, si empieza a presentar alteraciones del sueño relacionadas con la ansiedad por contraer el coronavirus nuevo, debemos intervenir. Para definir qué es razonable y qué es excesivo es necesaria una evaluación personalizada", dijo el Dr. Da Silva.Lavado de manos. ¿cuándo es demasiado?
Los autores del informe de consenso consideran necesaria una adaptación significativa en el sentido de orientar a los pacientes a lavarse las manos con agua y jabón, en vez de dejar de hacerlo. Proponen el uso de videos que enseñen a lavarse las manos correctamente con el objetivo de orientar sobre la higienización adecuada y evitar los excesos. Si la recomendación del video es lavar las manos durante 20 segundos, cualquier prolongación adicional es probablemente compulsiva y excesiva.

Además proponen que los psicoterapeutas supervisen regularmente a los pacientes propensos a conductas de descontaminación especialmente perjudiciales. Las videollamadas ayudan al psicoterapeuta a determinar el estado de las manos del paciente y a identificar conductas obsesivo-compulsivas de riesgo alto, como lavar las manos con agua muy caliente, o con lejía.

Un grupo de pacientes que necesita atención especial lo integran personas que ante la duda o la incertidumbre de que la comida esté contaminada o no, tiran todo a la basura y, por consiguiente, tienen poco o ningún alimento en casa.

Los expertos insisten en que es importante reconocer la legitimidad del miedo del paciente, pero también ofrecer una perspectiva equilibrada sobre el riesgo.

Las dificultades para aclarar las incertidumbres son especialmente complicadas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondria o ansiedad. Estos pacientes deben entender que la crisis sanitaria a la que nos enfrentamos puede prolongarse cierto tiempo y es necesario controlar los niveles de estrés. Para conseguirlo, una recomendación de los expertos es realizar regularmente meditación y ejercicio físico.

También aconsejan al médico preguntar por el uso de internet o por la recepción de noticias sobre la COVID-19 por parte de los pacientes. Igual que las recomendaciones publicadas por la Organización Mundial de la Salud, este informe aconseja que las personas no dediquen más de media hora a leer noticias sobre la pandemia por la mañana, y otra media hora por la noche, y recomienda que los médicos propongan fuentes de información fiables a sus pacientes.[3]

Debe incentivarse a los pacientes a seguir una rutina con horarios regulares para dormir y despertar. También a realizar ejercicio físico por la mañana en un lugar luminoso, porque el ritmo circadiano regulado y el ejercicio físico disminuyen la ansiedad y los niveles de alarma.

Antidepresivos como tratamiento de primera línea
La crisis sanitaria ha modificado notablemente el método terapéutico. Un tratamiento de primera línea para estos pacientes es la terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de la respuesta, en la que la persona se expone a sus propios miedos y al mismo tiempo recibe estímulos para realizar los movimientos repetitivos compulsivos. El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo con obsesión por la contaminación y compulsión por la limpieza consiste en hacer que la persona se enfrente a situaciones en las que cree que va a contaminarse, y en intentar que el paciente no dedique demasiado tiempo a las conductas de descontaminación.

Este informe de consenso recomienda suspender temporalmente la terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de la respuesta presencial, que implica afrontamiento directo de los miedos, en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Para el Dr. Fontenelle puede ser mejor una técnica denominada exposición imaginativa, que consiste en fomentar que el paciente imagine (bajo la supervisión de un médico o un psicoterapeuta) situaciones en las que se contamina, y no adopte ninguna conducta de limpieza. Este psiquiatra añadió que en su opinión, las terapias que utilizan realidad virtual pueden ser útiles porque permiten que el paciente se exponga a las amenazas sin correr riesgo, sin embargo, esta terapia no está incluida en el informe de consenso de los especialistas.En circunstancias normales la terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de la respuesta es una alternativa al tratamiento con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina. El Dr. Fontenelle coincidió con el informe de consenso en que estas dos opciones tienen la misma eficacia.

El Dr. Fontenelle puntualizó que "es probable que la exposición y prevención de la respuesta sea ligeramente más efectiva que la medicación, y algunos datos indican que la asociación de dos fármacos con terapia cognitivo-conductual aumenta la probabilidad de respuesta".

Pero durante la pandemia este grupo de expertos propone los antidepresivos como tratamiento de primera línea en adultos y en niños con trastorno obsesivo-compulsivo con obsesión por la contaminación y compulsión por la limpieza.

El Dr. Da Silva afirmó: "Disponer de estos fármacos mejora la calidad de vida de las personas y les ayuda a trabajar, ser productivas y tener una vida más digna con menos sufrimiento. Lo que hoy se presenta en este informe es lo que deberíamos aplicar habitualmente".

El Dr. Fontenelle añadió otro motivo de preocupación durante la pandemia: las posibles interacciones farmacológicas entre los fármacos para el trastorno obsesivo-compulsivo y los fármacos experimentales usados para la COVID-19. Una búsqueda en una base de datos de interacciones farmacológicas encontró que atazavir, lopinavir/ritonavir y cloroquina/hidroxicloroquina pueden interactuar con los fármacos más utilizados para el trastorno obsesivo-compulsivo, es decir, los inhibidores de la recaptación de serotonina y los antipsicóticos.[2]

El Dr. Fontenelle puntualizó: "Desconocemos si existe un antiviral eficaz, pero sabemos que hay riesgo de interacción con los fármacos utilizados en la actualidad".

Es difícil calcular ahora el índice riesgo/beneficio del tratamiento, pero cuanto más tiempo esté sintomático el paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo peor es el pronóstico.

Efectos a mediano y largo plazo
Las preguntas que se deben plantear incluyen:[2] ¿Puede aumentar el número de personas con trastorno obsesivo-compulsivo y miedo a la infección por el SARS-CoV-2 en los próximos meses o años? ¿Aumentará el número de pacientes con riesgo de trastorno obsesivo-compulsivo que no presentarían el trastorno si no estuvieran expuestos a una situación como la pandemia?

La incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en algún momento de la vida en el conjunto de la población es de 2% a 3%, y antes de la pandemia hasta 10% de la población tenía conductas exageradas en relación con la higiene personal, que se consideraban síntomas subclínicos. El Dr. Fontenelle cree que estas conductas pueden estar presentes en la mayoría de la población en este momento.

"Todo es nuevo y no hay estudios, Por ahora no es posible afirmar categóricamente si habrá un aumento significativo respecto a la situación previa, porque no hay datos, pero la impresión clínica es que va a aumentar el número de estos diagnósticos", dijo el Dr. Fontenelle.

Respecto a la experiencia en su propia consulta, el Dr. Da Silva explicó que ha observado "un repunte de la ansiedad, de las preocupaciones, del miedo, de la inseguridad y de la incertidumbre. He atendido pacientes nuevos, personas que ya habían recibido al alta tuvieron una recidiva de los síntomas y pacientes que estaban en tratamiento presentaron un empeoramiento de su estado clínico".

"Los médicos de otras especialidades deben estar atentos a las manifestaciones de síntomas psiquiátricos para dirigir a los pacientes a la asistencia especializada lo antes posible, con el objetivo de mejorar el pronóstico de esta enfermedad", dijo.

Son circunstancias muy delicadas que precisan seguimiento regular por el psiquiatra además de tratamiento adecuado.

Riesgo de suicidio
Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo no aumenta el riesgo de suicidio, varios estudios recientes han hallado un aumento del riesgo de suicido en algunos pacientes, sobre todo en los que tienen obsesiones graves o con trastornos depresivo, bipolar, de control de impulsos, por drogadicción, de la personalidad y de la conducta alimentaria como comorbilidad.

Otros factores, como un familiar positivo para COVID-19 o los efectos del aislamiento, pueden incrementar el riesgo de suicido.

En este informe de consenso los expertos recomiendan a los médicos "determinar activamente el riesgo de suicidio mediante preguntas y métodos específicos" en todos los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, pero sobre todo en estos casos.

Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo son especialmente resistentes a olvidar las respuestas al peligro cuando pasa la amenaza. Por este motivo, los autores del informe de consenso creen que la angustia y la ansiedad causadas por la pandemia van a prolongarse en estos pacientes.

En el informe de consenso también recomiendan que además de buscar maneras de ayudar a los pacientes es preciso recordar que si empeoran los síntomas aumenta el riesgo de que los familiares y los cuidadores sufran trastornos de estrés, por lo que deben recibir apoyo.