Dra. Cecilia Bahit

31 de mayo de 2020 La salud de la mujer incluye diferentes aspectos y en esta serie El corazón de la mujer la Dra. Cecilia Bahit hace un análisis de lo más reciente publicado en esta área. La Dra. Bahit es egresada de la Universidad de Buenos Aires, y actualmente es jefa del Departamento de Cardiología de INECO Neurociencias Oroño, en Rosario, Argentina. Este es un espacio de inclusión y si tiene alguna sugerencia no dude en contactárnos. 

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de morbimortalidad de mujeres en Estados Unidos y en el mundo. No ha habido una actualización de guías de American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) sobre prevención de enfermedad cardiovascular desde 2011. Debido a que la cantidad de datos específicos por género ha crecido, además de las actualizaciones de las guías de hipertensión, colesterol, diabetes y fibrilación auricular, el Comité de Mujeres de ACC CVD decidió revisar las guías recientes y los estudios más relevantes relacionados con mujeres.[1]

En el artículo publicado los autores enfatizan en los factores de riesgo, como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, anticoagulación por fibrilación auricular, uso de ácido acetilsalicílico (aspirina), reemplazo hormonal en perimenopausia, y temas psicosociales.

Factores de riesgo cardiovascular únicos para mujeres

El riesgo cardiovascular es mayor cuando las mujeres presentan condiciones como enfermedades hipertensivas del embarazo, diabetes gestacional, retraso del crecimiento intrauterino, abruptio placentae, obesidad o exceso de aumento de peso en embarazo o retención de peso posparto, trastornos del sueño, apnea del sueño, y edad materna mayor a 40 años.

Si alguna de estas condiciones está presente se recomienda cribado de riesgo cardiovascular a los 3 meses del parto, que debería incluir historia clínica completa, examen físico detallado y análisis de laboratorio (perfil lipídico, cribado de diabetes, índice proteína/creatinina urinario). Otros factores de riesgo cardiovascular para mujeres incluyen menopausia precoz, síndrome de ovario poliquístico, y enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.).

Factores de riesgo tradicionales

Hipertensión

Prestar atención a las posibles causas de hipertensión secundaria en mujeres premenopáusicas. Los anticonceptivos combinados pueden resultar en aumento de la presión arterial. Las mujeres premenopáusicas que requieran tratamiento antihipertensivo también necesitarán consejo acerca del riesgo de teratogenicidad de los fármacos, particularmente si reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de receptor de angiotensina, o antagonistas de receptores de aldosterona.Hay diferencias en la incidencia de diabetes de tipo 2 a lo largo de la vida, siendo las niñas con esta condición las que tienen mayores tasas en la adolescencia, mientras los hombres tienen mayores tasas en la vida adulta, con tasas similares en etapas más tardías de la vida.

La diabetes incrementa dos veces el riesgo de infarto de miocardio o ictus. Dado el incremento del riesgo cardiovascular, todos los pacientes con diabetes de tipo 2 requieren tratamiento agresivo de los factores de riesgo. Sin embargo, varios estudios han mostrado que las mujeres están subdiagnosticadas y subtratadas, en comparación con los hombres.

Manejo de colesterol en mujeres

Además de intervenciones en el estilo de vida con dieta, ejercicio y reducción de peso, las guías recomiendan terapia con estatinas como tratamiento principal en cuatro grupos:

Enfermedad aterosclerótica cardiovascular clínica.

Hipercolesterolemia severa (colesterol de lipoproteínas de baja densidad ≥ 190 mg/dl).

Diabetes en adultos (40 - 75 años).

Prevención primaria en adultos de 40 - 75 años con alto riesgo (≥ 20%), y adultos con riesgo intermedio (≥7,5 - < 20%) o riesgo limítrofe (5% < 7,5%) basado en la presencia de factores que incrementan el riesgo, puntaje de calcio elevado si fue medido, y discusión de riesgo entre médico y paciente.

No existen guías específicas para el manejo de mujeres.

Mujeres con dislipidemia y embarazo

Las guías recomiendan que las mujeres premenopáusicas tratadas con estatinas suspendan el tratamiento 1 - 2 meses antes de intentar la gestación. Si el embarazo no es planeado, la estatina debería discontinuarse inmediatamente al conocerlo. El manejo óptimo de colesterol con hábitos saludables debería discutirse en el primer mes de embarazo en mujeres con dislipidemia. Los quelantes de ácidos biliares están aprobados para su uso durante el embarazo.

Ácido acetilsalicílico

Las guías de prevención primaria de 2019 American College of Cardiology/American Heart Association establecen que la mayoría de los individuos sanos no necesita tomar ácido acetilsalicílico, y no hay ninguna recomendación específica por género. Hay algunos grupos de pacientes seleccionados entre 40 y 70 años que tienen alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica que podrían beneficiarse con ácido acetilsalicílico si tuvieran bajo riesgo de sangrado.

Se podría considerar baja dosis de ácido acetilsalicílico a pacientes fumadores, con historia familiar prematura de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, con niveles de colesterol muy elevados subóptimamente tratados con estatinas, con aterosclerosis subclínica como puntaje de calcio ≥ 100, y otros pacientes seleccionados con alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Todas estas decisiones deben darse en el contexto de discusión de riesgo entre médico y paciente.

Terapia de reemplazo hormonal

En este momento no hay un papel específico para la terapia de reemplazo hormonal en la prevención de enfermedad cardiovascular.

Depresión y condiciones psicológicas en mujeres

El reconocimiento y manejo de estresores psicológicos debería ser útil para promover un estilo de vida saludable y prevenir el riesgo cardiometabólico. Hasta el momento no hay guías nacionales o recomendaciones para la valoración de estos factores en el cuidado preventivo en cardiología.

Punto de vista

Las mujeres tienen diferentes manifestaciones de enfermedad cardiovascular y algunos estudios han informado diferencias entre géneros en la respuesta a los factores de riesgo y tratamientos.

Además, los aspectos únicos que pertenecen a las mujeres como trastornos asociados al embarazo, síndrome de ovario poliquístico y temas relacionados con tratamientos específicos necesitan ser considerados al momento de tratar a mujeres.

Es importante conocer las recomendaciones actualizadas para la toma de decisiones compartidas en tratamiento de enfermedad cardiovascular y mejorar el pronóstico.