Matías A. Loewy
24/ABR// MAR DEL PLATA, ARG. Tomar aspirina, educarse, vivir en pareja, ingerir con frecuencia frutas y semillas, preparar más comidas en el hogar en lugar de pedirlas a domicilio, son algunos de los ocho factores que se asocian con menor rigidez de las arterias, una de las consecuencias funcionales del envejecimiento vascular y predictor bien establecido de morbimortalidad cardiovascular en la población general.
Así surge de un estudio preliminar presentado en el marco de una sesión del XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, celebrado en esta ciudad del 11 al 13 de abril.[1]
Esos ocho factores "serían los que nos dirían cómo evitar el envejecimiento vascular acelerado", lo cual permitiría aumentar la sobrevida libre de enfermedad cardiovascular, señaló la Dra. Carol Kotliar, directora del Centro de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario Austral, en Pilar, Argentina.
"El aumento de rigidez vascular es sinónimo de arterioesclerosis y desde el nacimiento puede estar presente. La presencia de envejecimiento vascular acelerado puede alertar acerca del impacto de factores de riesgo cardiovascular sobre la pared vascular y promover intervenciones para detener su avance", añadió la Dra. Kotliar a Medscape en Español.
Los resultados surgen de un análisis realizado sobre los datos del estudio de Caracterización del estilo de vida en personas con arterias más sanas para identificar los determinantes del envejecimiento vascular temprano en la población latinoamericana (OPTIMO), publicado en 2018: un estudio multicéntrico que incluyó a 1.416 hombres y mujeres (edad media: 49,9 ± 15,5 años) procedentes de 12 países de Latinoamérica, que brindaron información sobre estilo de vida, factores de riesgo cardiovascular, antropometría y a quienes se les midió la presión arterial y la velocidad de onda de pulso como marcador de la rigidez arterial.[2]
La Dra. Kotliar y el resto de los autores definieron entonces el envejecimiento vascular acelerado como un aumento de la rigidez arterial representado por un valor de velocidad de onda de pulso aórtica superior a 2 desvíos estándar del valor normal para ese grupo etario. Y determinaron que la prevalencia de envejecimiento vascular acelerado era de 5,7% en la población total; de 9,8% en los adultos de 30 a 40 años y de 18,7% en los de 20 a 30 años.
El análisis de regresión múltiple logística demostró una asociación independiente de la dislipidemia y la hipertensión con el envejecimiento vascular acelerado, mientras que el tabaquismo mostró una asociación fronteriza (p = 0,07).
La misma investigadora presentó por primera vez un análisis posterior de los datos, realizado en conjunto con el Dr. David Furman, del Departamento de Microbiología e Inmunología de la Stanford University, en California, Estados Unidos. El Dr. Furman aplicó un algoritmo GLMNET, un enfoque similar al empleado en estudios previos, para identificar 16 variables por validación cruzada para la predicción de la velocidad de onda de pulso (como variable continua) y que "podría explicar la varianza hallada en el estudio", expresó la Dra. Kotliar.[3]En orden decreciente, los factores o variables que se asocian con mayor fuerza con arterias más elásticas resultaron ser: consumo de aspirina; educación; estado marital; días de la semana que se ingieren semillas, almendras y/o nueces; menor número de comidas de reparto a domicilio; país de residencia (Costa Rica tuvo la menor frecuencia de envejecimiento vascular acelerado); ingesta de frutas semanal (por lo menos, 3 días a la semana); e ingesta de frutas diaria (por lo menos, 2,6 porciones).
Por el contrario, el uso de fármacos antihipertensivos, la presión de pulso periférica, la presión arterial sistólica braquial, el tipo de trabajo, el número de familiares con demencia, la hipertensión en el embarazo y la edad, emergieron como predictores positivos de rigidez arterial.
La Dra. Kotliar añadió que otros factores clásicos de riesgo cardiovascular también envejecen las arterias: dislipidemia, alcohol y tabaquismo.
Acciones prácticas contra la rigidez
La Dra. Kotliar enfatizó que el concepto de envejecimiento vascular acelerado se desarrolló inicialmente para establecer pautas para la prevención primordial, esto es, cuando todavía no existen factores de riesgo identificables. El nuevo estudio refuerza la importancia de enfatizar ciertos mensajes vinculados con el estilo de vida, considerando que la enfermedad vascular no es un mero marcador subrogante, sino un factor de riesgo independiente de daño cardiovascular y de deterioro cognitivo.
La dieta es un primer terreno de intervención. "Hay que comer más semillas, más frutas, más verduras", manifestó la Dra. Kotliar a Medscape en Español.
Por su parte, Ana María Puyó, Ph. D., investigadora del Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires, citó estudios en animales que sugieren que la sobrecarga de fructosa o las dietas ricas en grasas promueven la disfunción endotelial, que junto a la rigidez arterial es otra de las consecuencias del envejecimiento vascular.
Respecto de la aspirina, la Dra. Kotliar explicó que no se le puede indicar para prevención primaria (de la rigidez arterial o del envejecimiento vascular), "porque el riesgo sería mayor que el beneficio. Sin embargo, si el paciente ya la tiene indicada, va a estar más protegido".
Con referencia a la variable "educación", la Dra. Kotliar manifestó que no se trata solo del máximo nivel educativo alcanzado, sino de seguir comprometido en actividades de formación continua o cursos.
Asimismo, la profesora de medicina en la Universidad Austral destacó que el consumo de probióticos podría desempeñar un papel en la preservación de la "juventud" vascular.
"No van a hacer a las arterias más elásticas, pero pueden lograr que resistan mejor la carga de sal, lo que produce menor respuesta hipertensiva y menor rigidez", precisó.
La Dra. Kotliar remarcó que cuando existe indicación, hay tres categorías de fármacos que reducen o mantienen la rigidez arterial: estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, y antagonistas de los receptores de angiotensina II.
Otro de los expositores, el Dr. Ramiro Sánchez, jefe de la Unidad Metabólica e Hipertensión Arterial de la Fundación Favaloro, en Buenos Aires, añadió más fármacos a esa lista: nitratos y algunos hipoglucemiantes orales. En particular, señaló que los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 tienen "efectos importantes" en la distensibilidad arterial que van más allá de su acción sobre la glucemia.
Medición de la velocidad de la onda de pulso: su importancia
Los cambios en el sistema cardiovascular con la edad no necesariamente ocurren al mismo ritmo en todas las personas. Un aspecto en que coincidieron la Dra. Kotliar y el resto de los panelistas se refiere a la importancia de medir o estimar la velocidad de la onda de pulso como un indicador de la rigidez arterial y del envejecimiento vascular, fenómenos que pueden estar acelerados de manera "invisible" en adultos jóvenes y normotensos.El Dr. Fernando Filippini, profesor de medicina interna de la Universidad Abierta Interamericana de Rosario, Argentina, recordó una frase del médico inglés Thomas Sydenham en el siglo XVI: "Un hombre es tan viejo como la edad de sus arterias".
El también expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial manifestó que "en teoría", el envejecimiento vascular inicia entre los 20 y 24 años, cuando las arterias (especialmente la aorta) empiezan a perder elastina para su remplazo por colágeno. Pero también mencionó que existe una enorme cantidad de condicionantes genéticos, fetales y del estilo de vida, que pueden acelerar ese proceso.
"¿Qué hace el médico en el consultorio frente a un paciente que puede tener envejecimiento vascular inadecuado para su edad cronológica?", cuestionó el Dr. Filippini a la audiencia. Y respondió: "Yo no puedo medir la disfunción endotelial en el consultorio, ni el acortamiento telomérico [marcador del envejecimiento]. El parámetro que queda al alcance del médico es la rigidez arterial". Y la velocidad de onda de pulso, que guarda relación inversa con la distensibilidad vascular, es el método más validado para cuantificar esa rigidez de modo no invasivo.[4]
Los diversos dispositivos en el mercado que miden la velocidad de la onda de pulso se basan fundamentalmente en la tonometría simultánea carótido-femoral. Sin embargo, la Dra. Kotliar lamentó que en la región, la indicación de la medición es "totalmente insatisfactoria", atribuyéndolo a un "problema de recursos. En Europa, un médico que trata pacientes con hipertensión arterial no duda que tiene que medir la rigidez arterial. Y si no puede hacerlo, lo envía a otro centro. Pero en Argentina, por ejemplo, no son muchos los centros que disponen de la tecnología para hacerlo", dijo a Medscape en Español.
La Dra. Koliar y el Dr. Filippini apuntaron que si no se logra acceder a una medición directa, una "aproximación" al valor de la velocidad de la onda de pulso puede ser la aplicación de una fórmula que surgió de la gran base de datos de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, que se basa en el cálculo de la presión arterial media en los distintos grupos etarios (ver tabla).
Tabla. Estimación de la velocidad de onda de pulso
Ecuación PAM = PAD + 0,4 (PAS – PAD)
Edad Velocidad de onda de pulso
< 30 0,0472 x PAM + 2,20
30 - 39 0,0423 x PAM + 2,20
40 - 49 0,0646 x PAM + 1,41
50 - 59 0,0731 x PAM + 1,35
60 - 69 0,0715 x PAM + 3,16
> 69
0,0676 x PAM + 5,46
PAM: presión arterial media.
PAS: presión arterial sistólica.
PAD: presión arterial diastólica.Otras mediciones simples menos específicas, pero que sirven para explorar la rigidez arterial, son el índice tobillo-brazo (cociente entre la presión arterial sistólica del tobillo y del brazo) y la pulsatilidad a través del cálculo de la presión de pulso (diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica), agregó la Dra. Kotliar, quien opinó que en el futuro se podría incorporar como biomarcador del envejecimiento vascular acelerado la relación entre los recuentos de neutrófilos y de linfocitos.[5]
Los valores normales de velocidad de onda de pulso varían con la edad, con los niveles de presión arterial y con la presencia o no de diabetes, aunque el Dr. Sánchez advirtió que los valores de referencia derivados de tablas europeas o de Estados Unidos no necesariamente se aplican a poblaciones en la región.[6]
Los valores europeos "corresponden a población sana sin factores de riesgo cardiovascular, normotensos y sin diabetes, por lo que, para conocer su aplicación a la población con estos factores se recomienda medir en condiciones de normotensión", alertó la Dra. Kotliar. "De todas maneras, es más exacto evaluar si una determinada velocidad de onda de pulso corresponde al valor adecuado al percentilo 50, 75 o 97,5 (para ese rango de edad) para saber si esa persona tiene más rigidez que la recomendada".
En distintas guías para el manejo de la hipertensión, como el último Consenso Argentino de 2017, se recomienda la determinación de la velocidad de onda de pulso para la evaluación del paciente hipertenso, en particular, para explorar el daño asintomático a órgano blanco y ayudar a estratificar el riesgo.
Pero la Dra. Kotliar insistió en que la medición de la velocidad de la onda de pulso para la detección del envejecimiento vascular acelerado tiene especial sentido cuando el paciente todavía está sano y no tuvo un evento cardiovascular.
"Si el paciente ya tiene un riesgo cardiovascular elevado, o si ya tuvo un evento, no sé cuál es en la práctica la utilidad de determinar si tiene o no envejecimiento vascular acelerado. Porque parece obvio", puntualizó.
El Dr. Pedro Forcada, titular de la Cátedra de Mecánica Vascular de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral, uno de los moderadores de la sesión en el congreso, coincidió con la especialista: "Si van a medir la velocidad de onda de pulso para buscar el envejecimiento vascular acelerado, es temprano e intensivo: temprano para diagnosticarla e intensivo para intervenir en el fenotipo vulnerable, esto es, en aquellos pacientes que ya desarrollaron aterosclerosis lipídica acelerada", destacó.
La Dra. Kotliar concluyó que el mayor desafío es empezar a hablar de envejecimiento saludable, “en positivo” ya que: “La longevidad se manifiesta actualmente y somos nosotros los futuros protagonistas, es decir, que nuestra expectativa de vida es mayor que la que había previamente y al mismo tiempo es mayor el riesgo que tenemos de vivir con diabetes, demencia y enfermedad cardiovascular. Por eso existen alternativas saludables y de eso hay mucho para hablar y actuar”.
Los Dres. Kotliar, Sánchez, Filippini y Forcada y Puyó, han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente .