Mitchel L. Zoler

12 de octubre de 2021 La reducción de peso de un mínimo de 15% del peso corporal debería convertirse en el "objetivo principal del tratamiento inicial" para muchos pacientes con diabetes de tipo 2, de acuerdo con una nueva revisión y propuesta publicada por un cuarteto internacional de diabetólogos.[1]

Aunque esta proposición en la actualidad tiene el respaldo formal de solo los cuatro autores del artículo publicado en The Lancet, su recomendación de incrementar la reducción de peso sustancial al inicio del tratamiento para muchos pacientes con diabetes de tipo 2 obtuvo un rápido apoyo de dirigentes de varias organizaciones relacionadas con la diabetes, aunque con algunas salvedades.

"Nuestro principal mensaje es que el tratamiento de la obesidad debería ser el futuro del tratamiento de la diabetes", resumió la Dra. Ildiko Lingvay, autora principal del nuevo análisis y propuesta, en el Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2021.

"En la actualidad un porcentaje relativamente pequeño de médicos que tratan a pacientes con diabetes de tipo 2 abordan la obesidad y saben cómo tratarla. Esto debe cambiar. Todo médico que trate la diabetes debe saber cómo tratar la obesidad", dijo la Dra. Lingvay, profesora de la sección de endocrinología del University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos.

Esto requiere enormes cambios en la forma en que los médicos abordan el tratamiento de pacientes con diabetes de tipo 2, lo que hasta ahora en general ha implicado "el enfoque exclusivo en el control de la glucemia. El manejo asistencial en la práctica debería reenfocarse efectivamente en incorporar el control de peso en el tratamiento de los pacientes con diabetes de tipo 2", escribieron los autores.

La implementación exitosa de su nuevo cambio propuesto en el enfoque "requerirá un cambio fundamental", señaló la Dra. Lingvay, quien externó la esperanza de que las guías internacionales pronto respalden este enfoque, una acción que sería "un enorme paso en la dirección correcta".

Dirigir los fármacos para bajar de peso a los pacientes adecuados

Las reacciones iniciales de los representantes de varios grupos relacionados con la diabetes y la obesidad señalaron que es posible que pronto se cuente con las aprobaciones oficiales de esta estrategia de tratamiento al menos para un subgrupo de pacientes con diabetes de tipo 2.

"Las normas asistenciales de la American Diabetes Association están en consonancia con este enfoque de abordar la obesidad como un objetivo de tratamiento en personas con diabetes de tipo 2", comentó la Dra. Nuha A. El Sayed, vicepresidenta para la mejora de la atención médica de la American Diabetes Association. Una "cuestión debatida" es el objetivo específico de reducción de peso de un mínimo de 15%, pues los pacientes se benefician de reducciones de peso más moderadas de 5% a 7%, y un objetivo de reducción de peso de 15% puede no ser alcanzable para algunos pacientes, señaló.

Los dirigentes de la American Diabetes Association y su comité de práctica profesional "considerarán cuidadosamente" la nueva propuesta publicada, añadió la Dra. El Sayed, diabetóloga del Joslin Diabetes Center, en Boston, Estados Unidos.Una advertencia similar sobre la generalización del objetivo de reducción de peso de 15% fue expresada por el Dr. Stefano Del Prato, presidente de la European Association for the Study of Diabetes.

"No todos responden en la misma medida" a los fármacos más nuevos para facilitar la reducción de peso, como los agonistas del receptor de péptido similar a glucagón de tipo 1, por lo que lo ideal sería tratar de "identificar a pacientes que respondan mejor a la baja de peso y que puedan reducir por lo menos 15% de su peso. Necesitamos mejorar nuestra capacidad para identificar a pacientes que respondan mejor", señaló el Dr. Del Prato, profesor de endocrinología y metabolismo en la University of Pisa, en Italia. Pese a esto, estuvo de acuerdo en que "una reducción importante del peso corporal debería considerarse como un objetivo para el tratamiento de la diabetes de tipo 2".

"La capacitación apropiada en el control de la obesidad es esencial para quienes se encargan de la prevención o el tratamiento de la diabetes de tipo 2", comentó Jason C. G. Halford, Ph. D., profesor de psicología biológica en la University of Leeds en Inglaterra y presidente de la European Association for the Study of Obesity.

En algunos pacientes con diabetes de tipo 2 "reducir 10% a 15% de su peso corporal puede significar que su diabetes entre en remisión y reducir una cantidad incluso pequeña de peso puede cambiar la vida, puede ayudar a las personas a controlar mejor su glucemia y presión arterial, así como disminuir su riesgo de desarrollar complicaciones de la diabetes como cardiopatía y ceguera", comentó Lucy Chambers, Ph. D., jefa de comunicaciones de investigación de Diabetes UK.

La reducción de 15% es un objetivo "alcanzable"
La Dra. Lingvay y sus coautores reconocieron que la reducción de peso de menos de 15% puede beneficiar a muchos pacientes con diabetes de tipo 2, pero consideraron que una reducción de al menos 15% ofrece a los pacientes un objetivo realista y potencialmente potente al cual aspirar.

"Una reducción de un mínimo de 15% es un objetivo provechoso y lograble para muchos pacientes. No todos lo lograrán, pero cuanto más se acerquen los pacientes a este objetivo o lo superen, mayor será el beneficio que obtengan", explicó. No hay una cifra mágica respecto a cuánto peso necesita perder un paciente para mejorar su salud. La Dra. Lingvay también resaltó que la reducción de peso es un mejor objetivo que la remisión de la diabetes pues la remisión puede no ser factible para los pacientes con diabetes de tipo 2 crónica.

La revisión divide a los pacientes con diabetes de tipo 2 en tres subgrupos: aquellos con enfermedad relacionada con adiposidad, que incluye alrededor de 40% a 70% de ellos; pacientes con enfermedades cardiovasculares como su comorbilidad más destacada, un subgrupo que incluye alrededor de un tercio de los pacientes con diabetes de tipo 2 y los restantes con disfunción primaria de la célula beta y con un inicio de morbilidad de la hiperglucemia, que representa alrededor de 10% a 20% de los pacientes con diabetes de tipo 2. Los del subgrupo que padece diabetes relacionada con la adiposidad constituyen el principal grupo elegible como objetivo para las intervenciones centradas en la reducción de peso.

Los fármacos para la reducción de peso derivados de incretinas impulsan el cambio

La revisión también relaciona el momento de las nuevas recomendaciones con los datos recientes que indican que el tratamiento con fármacos relativamente nuevos de clases como los agonistas del receptor de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón pueden producir una reducción de peso de un mínimo de 15% en la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2, en especial los que tienen la forma de la enfermedad relacionada con adiposidad.

"El número de pacientes que pueden lograr y mantener la reducción de peso con solo modificaciones del estilo de vida es limitado, y aunque la cirugía bariátrica es muy eficaz para producir una reducción de peso considerable, solo una minoría de los pacientes tiene acceso a la misma", y es dudosa la escalada necesaria de la cirugía, destacó la Dra. Priya Sumithran, Ph. D., endocrinóloga y líder del grupo de investigación en la University of Melbourne y coautora de la nueva revisión. En la actualidad existen pruebas convincentes de que la brecha entre las intervenciones en el estilo de vida y la cirugía bariátrica puede ahora cerrarse con una nueva generación de fármacos derivados de las incretinas que pueden producir con seguridad una reducción de peso sustancial.

Nuevos fármacos que actúan como agonistas del receptor de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón en las vías de las incretinas relacionadas "han modificado la forma de pensar sobre el tratamiento de la diabetes de tipo 2", declaró la Dra. Lingvay.