Martha de la Torre

4 de octubre de 2021 Investigadores de University of Oxford y University of Surrey, ambas en Reino Unido, realizaron una revisión sobre la restricción de carbohidratos con o sin restricción de calorías en pacientes con diabetes de tipo 2, los resultados muestras que estudios con restricción de carbohidratos y restricción de calorías no producen resultados superiores que aquellos sin restricción de calorías.[1]

La diabetes de tipo 2 tiene una alta prevalencia entre la población adulta, 8,5% a nivel global y es una de las principales causas de ceguera, eventos cerebrovasculares, infartos y amputación de miembros inferiores. "No se ha hecho énfasis suficiente a que la diabetes puede revertirse", comentó uno de los autores de la revisión, Dr. Adrian Soto-Mota, médico e investigador adscrito del Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), en la Ciudad de México. "Sabemos que existen intervenciones que ayudan a revertir la diabetes, entre ellas las dietas bajas en carbohidratos y la restricción de calorías".

El Dr. Soto, quien cuenta con un doctorado en fisiología, anatomía y genética por la University of Oxford, nos compartió que la idea de realizar esta revisión sistemática surge en "gran parte por el descontento con las revisiones sistemáticas que ya existían; vale la pena mencionar que no es la primera revisión sistemática, pero es la primera que usa una definición de bajo carbohidrato con un fundamento fisiológico". No hay una sola definición de dieta baja en carbohidratos, es un término poco estandarizado.

"Nos urge, como campo, poder definir qué es 'bajo en carbohidratos', porque hacerlo con base en porcentajes de las calorías no tiene sentido. Sin embargo, en esta revisión elegimos como punto de corte para definir bajo en carbohidrato 130 g, pues al ser la cantidad que consume el cerebro, sin duda una restricción menor a esto produce cambios fisiológicos", agregó el Dr. Soto.

Recientemente el interés por las dietas bajas en carbohidratos para el tratamiento de diabetes de tipo 2 ha cobrado mayor atención. Los autores informaron que durante los últimos 5 años se han realizado al menos 10 metanálisis con la finalidad de responder si las dietas bajas en carbohidratos son superiores a otras dietas sin restricción de carbohidratos para el control glucémico de los pacientes con diabetes de tipo 2. Los resultados de estos metanálisis tienden hacia el beneficio de las dietas bajas en carbohidratos, aunque muchos no han encontrado diferencias significativas.

Comparar dietas bajas en carbohidratos con y sin restricción calórica
Existe el debate de que los resultados positivos de este tipo de intervenciones se atribuyan a la restricción de carbohidratos o a la restricción calórica. La revisión realizada por el Dr. Soto y el equipo de investigadores de las universidades de Oxford y Surrey reconoce que estas dos características suelen estar entrelazadas. Para contribuir a responder ese cuestionamiento, "vimos la oportunidad de comparar las dietas bajas en carbohidratos con y sin restricción calórica", comentó el Dr. Soto.

Es así que se planteó el objetivo de realizar una revisión sistemática para identificar, caracterizar y comparar los efectos en el peso y glucemia, de intervenciones "bajas en carbohidratos" (definidas como < 130 g de carbohidratos) en ensayos realizados en pacientes con diabetes de tipo 2.Realizar una revisión sistemática la metodología resulta clave, pues gracias a ella es que los autores podrán realmente llegar a la mayor cantidad de evidencia científica disponible. Con la finalidad de generar un trabajo de calidad, los investigadores utilizaron las guías de Cochrane y la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses), que presenta una serie de 27 ítems para presentar la información de forma completa, precisa y transparente.

Se realizó la búsqueda en diversas bases de datos electrónicas utilizando palabras clave como diabetes de tipo 2, dietas bajas en calorías, dietas bajas en carbohidratos, desenlaces glucémicos y ensayos clínicos. Asimismo, para ampliar los artículos evaluados buscaron manualmente en las referencias de otras revisiones sistematizadas relevantes.

Las características que determinaron la elegibilidad de los artículos fueron: ensayos clínicos controlados de dietas bajas en carbohidratos (< 130 g/día o < 26% de la energía total) en adultos con diagnóstico de diabetes de tipo 2 y que informaran el impacto en el peso corporal y la glucemia medida por hemoglobina glucosilada, fructosamina, glucosa sérica en ayuno o variabilidad glicémica.

Para comparar los desenlaces en el peso y la hemoglobina glucosilada entre estudios, se calculó el porcentaje de pérdida de peso y el cambio de hemoglobina glucosilada al final del estudio y a los 3, 6, 12 y 24 meses cuando existiera la información.

Se evaluó la elegibilidad de 586 estudios, de los cuales 91 fueron considerados para ser evaluados. De ellos, solo 15 fueron incluidos en el análisis.

Estos artículos fueron publicados entre 2006 y 2020 y la duración de la intervención fue de 3 hasta 24 meses, solo 7 de ellos con un seguimiento mayor a 6 meses. con un número igual de variable de participantes, con estudios que incluyeron 12 participantes en el brazo de intervención y el más grande incluyó 262 participantes.

Con la finalidad de cumplir con el objetivo de la revisión, los investigadores los categorizaron en tres grupos: alimentación sin restricción (ad libitum), con restricción moderada (1.200 a2.000 kcal/día) o restricción grave (< 1.200 kcal/día).

Los estudios incluidos presentan gran heterogeneidad en la duración, control y g de carbohidratos prescritos. Como grupo control 5 estudios usaron una dieta baja en grasa, en otros (4) el tratamiento estándar para diabetes de tipo 2, en 5 estudios usaron como control una dieta con restricción calórica y solo un estudio (con 3 grupos) utilizó como control actividad física y tratamiento estándar para diabetes de tipo 2.

Los estudios variaron entre dieta baja en carbohidratos y una restricción mayor correspondiente a una dieta cetogénica. La indicación de carbohidratos en la dieta fue desde < 20 g/día hasta 130 g/día.

La medición al apego de planes alimenticios es un gran reto
En la mayoría de los estudios que utilizaron restricción calórica el objetivo se centró principalmente en alcanzar una pérdida de peso, usando diferentes estrategias como cambios en el estilo de vida, sustitutos de comidas, recomendaciones individualizadas, etcétera. Mientras el objetivo de los estudios que utilizaron dietas bajas en carbohidratos se centró más en el control glucémico además del peso.

La intervención varió no solo en la prescripción de carbohidratos o energía, sino también fue variable la frecuencia y la forma. Es decir, en algunos estudios se utilizó un seguimiento más cercano e individualizado y en otros solo se realizaron algunas sesiones grupales y consejo nutricional. Esto puede impactar en los resultados, pues se sabe que el apego en personas que tienen un mayor seguimiento, suele ser mejor.

La medición al apego de planes alimenticios es un gran reto, a diferencia de las intervenciones con fármacos donde se puede medir exactamente los ml o mg del fármaco en investigación, la alimentación no puede medirse de forma tan exacta. Más aún, el metabolismo de nutrimentos y el gasto energético en cada persona es variable por lo que aun cuando todos comieran exactamente lo mismo, la energía e hidratos de carbono serían metabolizados de distinta forma. Medir el apego de las intervenciones nutricionales es importante, para esto los estudios incluidos en la revisión usaron métodos como diario de alimentos con frecuencia variable de 1 a 7 días y otros estudios (2) usaron métodos de autonotificación por medio de cuestionarios.Algunos estudios midieron la ingesta de carbohidratos informada por los participantes, 8 de 7 informaron un consumo de carbohidratos mayor al prescrito (> 10%). Es interesante que en dos de los estudios, Iqbal (2010) y Davis (2019), con mayor restricción de carbohidratos (30 g y 20 a 25 con incremento de 5 g/semana, respectivamente) el consumo informado de carbohidratos son de los más altos: 193 y 137 g/día, respectivamente.

"Los estudios sobre alimentación son por lo general muy heterogéneos, con diseños metodológicos complejos y suelen ser muy costosos, por lo que hay poco estudios con seguimientos largos y con un número significativo de pacientes", comentó el Dr. René Rodríguez Gutiérrez, quien realizó una pasantía posdoctoral en diabetes, obesidad y metabolismo en la Mayo Clinic, y es endocrinólogo e investigador destacado del Hospital Universitario "Dr. José E. González", en Monterrey, México.

De los estudios incluidos en esta revisión, todos (excepto uno) mostraron reducción en los niveles de hemoglobina glucosilada, ocho de ellos mostraron significancia estadística. Se destaca que de los estudios con seguimientos más largos (24 meses) solo 2 de 5 mostraron resultados significativos al final de la intervención; sobre todo cuando la restricción fue importante se desarrollan adaptaciones metabólicas en respuesta al déficit de energía y nutrimentos que hacen que continuar con una alimentación restrictiva sea poco factible.[2]

"El gran problema con las intervenciones en la alimentación es el apego, ya que requiere un cambio en el estilo de vida y no debemos pensar en cambios extremos que los pacientes solo puedan hacer por unos meses, sino en cambios que puedan sostener toda la vida. Está muy bien descrito que el pilar principal para el tratamiento de la diabetes es la alimentación y la preocupación por la alimentación es un tema constante en la consulta", agregó el Dr. Rodríguez.

Usar la evidencia para acercar el mejor tratamiento posible a los pacientes
Los resultados que se desprenden de esta revisión aportan mayor evidencia sobre los resultados del uso de dietas bajas en carbohidratos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. Demuestran que no se necesita una restricción calórica para obtener resultados positivos en las mediciones de hemoglobina glucosilada. Sabemos que la restricción calórica o de carbohidratos funciona, "esto hace que podamos darle la opción al paciente de elegir una intervención a la que el paciente crea poder tener mayor cumplimiento", resaltó el Dr. Soto.

También podemos observar que los beneficios se dan en los estudios que no necesariamente aplicaron una restricción tan grave en carbohidratos, a lo que el Dr. Soto comentó: "No es necesaria una restricción tan estricta de carbohidratos. El simple hecho de disminuir el consumo poco a poco permite que el hígado recupere sus funciones, pues el hígado tiene una función sumamente importante en el desarrollo de diabetes, como se ha descrito ampliamente en la literatura".[3]

"Como médicos tenemos que reconocer que la conversación del tratamiento no es unilateral, estudiamos para conocer toda la literatura y poder interpretar los estudios correctamente, pero al final los expertos en cómo se siente la enfermedad y cómo pueden manejarla en el día al día, son los pacientes", comentó el Dr. Rodríguez.

No se trata de tratar de replicar los resultados de los estudios, sino de usar la evidencia que hay para acercar el mejor tratamiento posible a los pacientes, tomando en cuenta sus posibilidades, preferencias y entorno. Es importante tomar decisiones compartidas junto con los pacientes, aplicando la evidencia y tomando en cuenta qué intervención tiene más posibilidades de funcionar para el paciente. Esta revisión ayuda a aportar mayor claridad en el uso de las dietas bajas en carbohidratos en pacientes con diabetes de tipo 2.