Dr. José Gotés Palazuelos

18 de abril de 2019 Hoy hablaremos un poco sobre los aspectos más relevantes en relación a la sustitución hormonal con levotiroxina en el contexto del hipotiroidismo primario y del hipotiroidismo subclínico.[1,2,3]

Antes de comenzar con las especificaciones de la terapia es conveniente mencionar que levotiroxina es el fármaco de elección para la sustitución tiroidea sugerida por diversas asociaciones. Esto se debe a que su administración imita la producción y liberación diaria de tiroxina (T4) por la tiroides, que es de aproximadamente 85 µg al día y de esta, la mayoría se convierte a triyodotironina (T3) en los tejidos, que al final será la hormona activa en los receptores nucleares para hormona tiroidea.

Además, levotiroxina tiene una absorción gastrointestinal adecuada (75% a 80% en condiciones de ayuno) y una vida media prolongada (7 días) que facilitan su administración por una vez al día. Por último, el bajo costo del fármaco y su amplio perfil de seguridad son características que subrayan el uso de levotiroxina como el preparado de primera línea para la sustitución hormonal tiroidea.

Levotiroxina es un fármaco eficaz y seguro, por lo que su uso debe ser conocido por una gran cantidad de profesionales de la salud.
Una vez que se ha establecido que el paciente requiere de sustitución tiroidea, se debe establecer que los objetivos básicos del tratamiento son la resolución de los signos y síntomas asociados al hipotiroidismo y el mantenimiento de los niveles hormonales dentro de los parámetros considerados adecuados para esa persona.

Enseguida se puede comenzar la terapia con una dosificación de levotiroxina basada en peso. Este esquema ha mostrado ser el más efectivo para la reducción de los valores iniciales de hormona estimulante de la tiroides (TSH); en consecuencia, es el que se sugiere para calcular el inicio de la terapia. Por lo general, en adultos la dosis de sustitución oscila entre 1,5 y 1,8 µg/kg de peso actual y en esto deben considerarse factores como edad, etiología del padecimiento, grado de elevación de la hormona estimulante de la tiroides, estatus de embarazo y antecedentes de enfermedad cardiaca.

En personas mayores de 65 años con trastornos cardiacos del ritmo o isquemia se puede iniciar con una dosis de 12,5 a 50 µg/día con el propósito de evitar riesgos cardiovasculares, como arritmias. Por otro lado, en el caso en el que por síntomas o por otras consideraciones como la positividad de anticuerpos se quiera iniciar tratamiento para una persona con hipotiroidismo subclínico y dado que uno de los objetivos del tratamiento es la normalización de la hormona estimulante de la tiroides, se puede comenzar con dosis bajas de levotiroxina (25 a 75 µg/día), esperando el seguimiento para valorar síntomas y hormona estimulante de la tiroides.Un aspecto que debe recalcarse al paciente que inicia la terapia es la importancia del apego y la toma correcta del fármaco. La toma de levotiroxina con alimentos puede disminuir su absorción gastrointestinal casi en 30%. Por tanto, levotiroxina se toma en ayuno, por lo ideal una hora antes de los alimentos. Puede administrarse antes de la cena, pero es necesario que la dosis se tome 3 a 4 horas después del último alimento y una hora antes de la cena. Además, es conveniente separar por lo menos 4 horas con la administración oral de fármacos como carbonato de calcio o sulfato ferroso.

Una vez que se ha comenzado la sustitución se requiere valorar la idoneidad de la sustitución. Esto se realiza entre las 4 y 8 semanas después del inicio del tratamiento, ya que es el tiempo esperado para la estabilización de los niveles séricos de las hormonas tiroideas. En este punto se valora la mejora de la sintomatología, además de la normalización de los niveles hormonales en relación a lo que se considera óptimo para esta persona.

En la mayoría de los casos de personas jóvenes se buscará la normalización de los niveles de hormonas totales y hormona estimulante de la tiroides. El ajuste de la dosis se realizará con base en la revisión del apego, de la toma adecuada del ármaco, la meta de hormona estimulante de la tiroides perseguida, y la sintomatología.

Una vez hecho esto se puede aumentar o disminuir la dosis de levotiroxina, tomando en cuenta que estos cambios pueden tener efectos significativos en los niveles de hormona estimulante de la tiroides.

Cuando se han conseguido las metas de tratamiento, se sugiere revisar los niveles hormonales cada 6 meses o hasta anualmente.

En todo momento se debe evitar el sobretratamiento, en particular en adultos mayores de 65 años, ya que se incrementa el riesgo de trastornos arrítmicos como fibrilación auricular, y aumenta la posibilidad de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

Como se ha dicho, levotiroxina es un fármaco eficaz y seguro, por lo que su uso debe ser conocido por una gran cantidad de profesionales de la salud.