Se observó que muchas de las personas que padecen de insomnio carecen de una higiene del sueño adecuada (como fumar o consumir bebidas alcohólicas en exceso justo antes de acostarse), lo que puede exacerbar o perpetuar el insomnio.[1][Grado de comprobación: III]

En consecuencia, una evaluación completa de la higiene del sueño (es decir, tiempo de permanencia en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o alimentos pesados, muy condimentados o dulces; ejercicio y ambiente en el que se duerme) y el uso de estrategias de tratamiento conductual (es decir, acostarse a la misma hora; restringir el tabaquismo, la alimentación y el consumo de alcohol de 4 a 6 horas antes de acostarse y aumentar el ejercicio), pueden ser eficaces para disminuir los trastornos del sueño.

La higiene del sueño en el entorno hospitalario incluye modificar el ambiente en que se duerme para disminuir la interrupción del sueño. Se puede aumentar la cantidad de sueño ininterrumpido al reducir al mínimo el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura en la habitación y consolidar las tareas de atención al paciente para reducir el número de interrupciones.[2][Grado de comprobación: IV]

Las estrategias cognitivas incluyen la reestructuración de pensamientos negativos, creencias y actitudes relacionadas con el sueño, y la prevención de la vigilancia excesiva o la preocupación sobre dormir lo suficiente.[3] Las estrategias conductuales incluyen el control de estímulos y la restricción para dormir. Con ambas estrategias se busca limitar el tiempo que se pasa en la cama cuando no es para dormir.[3-5] Varios ensayos aleatorizados grandes y metanálisis proporcionan pruebas de la eficacia de la terapia conductual cognitiva (TCC) para el insomnio (TCC-I).[3,6,7] La mayoría de esos ensayos se condujeron en poblaciones de pacientes sin cáncer. Entre los componentes de la TCC-I, se incluyen los siguientes:

Reestructuración cognitiva.
Estrategias conductuales.
Capacitación en relajación.[4]
Educación básica sobre la higiene del sueño.
La terapia de relajación se puede usar para lograr resultados conductuales y cognitivos, en particular cuando se combina con visualización. Los objetivos educacionales sobre la higiene del sueño también se usan para tratar el insomnio, e incluyen contenidos relacionados con los siguientes aspectos:[4]

Acostarse y levantarse a la misma hora.
Relajarse antes de acostarse.
Crear un ambiente oscuro y confortable para dormir.
Evitar ver televisión o trabajar en el dormitorio.
Obtener suficiente luz del día durante las horas en las que no se duerme.
Evitar las siestas.
Limitar el consumo de cafeína.
Realizar ejercicios regularmente, pero evitarlos tres horas antes de acostarse.
Las directrices prácticas de la American Academy of Sleep Medicine indican claramente que se recomienda una terapia de componentes múltiples en lugar de monoterapias. Debido a la insuficiencia de datos probatorios sobre su eficacia, la educación sobre la higiene del sueño no se deberá recomendar como un abordaje de tratamiento de modalidad simple; en otras revisiones, se indica que la higiene del sueño sola no es eficaz.[6,8] La información sobre la higiene del sueño, aunque no sea suficiente para combatir los trastornos del mismo, se deberá incluir como fundamento de la educación relacionada con el sueño.

En varios ensayos y metanálisis se observó que la TCC-I es por lo menos tan efectiva como las farmacoterapias convencionales para tratar el insomnio primario crónico, pero sin efectos secundarios.[6,7,9-11]

En un estudio de cuatro grupos (llevado a cabo con pacientes de insomnio primario crónico) en el que se evaluó el zolpidem versus la TCC, y la TCC versus un placebo, se notificó un efecto mayor (P = 0,05) en la latencia del inicio del sueño para los dos grupos sometidos a TCC (44 % de cambio) versus el grupo que recibió zolpidem solo (cambio de 29 %).[12] En otro estudio, que también se hizo con pacientes de insomnio primario crónico, se evaluó la TCC con temazepam solo versus una combinación de TCC y temazepam versus un placebo; se encontró que todos los tratamientos activos fueron significativamente mejores que el placebo y que hubo una tendencia mayor hacia la mejoría en el grupo sometido a TCC combinada con temazepam.[13] En ambos grupos sometidos a TCC, se observaron reducciones mayores en el período hasta conciliar el sueño que en el grupo sometido a tratamiento farmacológico solo (64 % en el grupo de tratamiento combinado; 55 % en el grupo de TCC y 47 % en el grupo de temazepam). En un metanálisis que examinó estudios farmacológicos y conductuales para tratar el insomnio persistente, se encontró que los tratamientos farmacológicos y conductuales no diferían en la magnitud del beneficio excepto con respecto a la latencia del inicio del sueño; en este sentido, se encontraron las reducciones más grandes con la administración de terapia conductual.[7]

Se cuenta con pocos datos sobre la evaluación de los elementos de la TCC-I en sobrevivientes de cáncer y la mayor parte de los datos disponibles se refieren a mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, se realizaron por lo menos cuatro ensayos aleatorizados y controlados de TCC-I para sobrevivientes de cáncer.[14-17] Normalmente la intervención se llevó a cabo en 5 a 8 sesiones semanales, presenciales y en grupos pequeños. Uno de esos ensayos incluyó a pacientes con diagnósticos de cáncer que no eran de mama,[16] y los resultados no difirieron por el diagnóstico del tipo de cáncer. En todos los estudios se observaron mejorías en el tiempo de numerosos parámetros de sueño en los grupos sometidos a TCC-I y se demostró que los beneficios continuaron entre 6 y 12 meses más tarde. Dos de los cuatro ensayos no usaron grupos activos de control.[14,16]

Los estudios en los que se usaron grupos activos de control fueron de sobrevivientes de cáncer de mama. En un estudio se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño en 72 mujeres;[15] en el otro estudio se usó un grupo de control de educación para una alimentación saludable.[17] En el estudio en el que se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño, ambos grupos mejoraron significativamente con el paso del tiempo y se presentaron algunas diferencias importantes entre los grupos que favorecieron la TCC-I con respecto al lapso hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después de dormir, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño en general. Por ejemplo, el grupo sometido a TCC-I mejoró en 30 minutos el tiempo hasta conciliar el sueño, en comparación con 11 minutos en el grupo de educación e higiene del sueño.[15]

En el estudio en el que se usó un control de educación para una alimentación saludable, se asignó al azar a 219 mujeres a un grupo de terapia conductual que consistió en control de estímulos, higiene general del sueño (siestas limitadas, ir a dormir y despertar a la misma hora) y relajación, o al grupo de control de educación para una alimentación saludable. Las intervenciones en persona estuvieron a cargo de enfermeros entrenados, dos días antes de iniciar la quimioterapia y antes de cada tratamiento de quimioterapia, y 30 días después del último tratamiento de quimioterapia. Los enfermeros trabajaron con mujeres asignadas a someterse a terapia conductual para personalizar y reforzar los comportamientos. Se utilizó el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) para medir la calidad subjetiva del sueño, pero se complementó con un diario del sueño y un actígrafo de muñeca. La calidad del sueño mejoró significativamente en el grupo de terapia conductual en comparación con el grupo de control. Estas diferencias también se observaron en los datos anotados en el diario del sueño y el actígrafo: ambos mostraron de manera significativa menos despertares en el grupo de tratamiento conductual.[18] La calidad del sueño fue significativamente mejor a los 90 días y al año en el grupo de tratamiento conductual según la medición con el PSQI, pero no de acuerdo con el diario del sueño o el actígrafo.[17]

En algunos lugares los pacientes no puedan acceder a una TCC-I personalizada y administrada por un profesional debido a la escasez de recursos. En un ensayo controlado y aleatorizado llevado a cabo con sobrevivientes de cáncer de mama, se describió que la TCC-I administrada por medios digitales también puede producir mejoras clínicas importantes, aunque las mejoras no son tan pronunciadas como las de una TCC-I administrada por un profesional. En este ensayo de tres grupos de 242 sobrevivientes de cáncer de mama, se comparó la TCC-I con videos (TCCV-I) y la TCC-I administrada por un profesional (TCCP-I) con un grupo de control sin tratamiento. Ambos grupos, de TCCV-I y TCCP-I, presentaron mejoras significativamente superiores en las variables de sueño evaluadas en el diario, en comparación con el grupo de control. Los pacientes del grupo de TCCP-I comunicaron mejorías más grandes en algunos criterios de valoración de sueño y en la intensidad de la fatiga y depresión que las del grupo de TCCV-I.[19]