Jeff Craven

2 junio de 2021 La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomendó a los médicos de atención primaria que aconsejen a sus pacientes adolescentes y adultas embarazadas que utilicen intervenciones para limitar el aumento excesivo de peso gestacional.[1]

Asesorar a las embarazadas sobre la ganancia de peso gestacional tiene una recomendación de grado B por parte de la comisión, lo que significa que hay "certeza moderada de que las intervenciones de asesoramiento conductual destinadas a promover el aumento de peso saludable y prevenir el incremento de peso excesivo en el embarazo tienen nivel moderado de beneficio neto para las gestantes", señaló la comisión en su declaración de recomendaciones, que fue publicada en JAMA el 25 de mayo.

Si bien la comisión ha hecho otras recomendaciones sobre detección de obesidad en adultos y sobre diabetes gestacional, esta es la primera recomendación sobre intervenciones de asesoramiento conductual en embarazadas para promover un peso saludable y limitar el aumento de peso gestacional. La recomendación es importante, indicó la comisión, porque la mitad de las personas inició el embarazo con sobrepeso (24%) u obesidad (24%) en 2015, con prevalencia de obesidad antes del embarazo más alta entre las mujeres originarias de Alaska/indias americanas (36,4%), de raza negra (34,7%) e hispanas (27,3%).

Para definir el aumento de peso gestacional, la comisión utilizó las recomendaciones de la National Academy of Medicine de un cambio de peso de 13 a 18 kg en la categoría de peso inferior al normal (índice de masa corporal [IMC] < 18,5 kg/m2), de 11 a 15 kg en el peso normal (IMC: 18,5 a 24,9 kg/m2), 11 a 15 kg en la categoría de sobrepeso (IMC: 25 a 29,9 kg/m2) y 5 a 9 kg en la categoría de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2).

La implementación de esta recomendación incluye contenido con enfoque nutricional, de actividad física, de cambio de estilo de vida o de cambios del comportamiento. El asesoramiento debe realizarse al final del primer trimestre o al comienzo del segundo y suspenderse poco antes del parto. "Los tipos más comunes de intervenciones de asesoramiento conductual incluyeron el ejercicio activo o supervisado, y el asesoramiento sobre la dieta y la actividad física", señaló la comisión.

La duración promedio de las sesiones de asesoramiento fue de entre 15 y 120 minutos, variando desde menos de 2 hasta más de 12 visitas como parte de la intervención. Los médicos de atención primaria pueden realizar estas intervenciones ellos mismos o derivar al paciente a una intervención en otro lugar. "Las intervenciones efectivas de asesoramiento conductual a menudo remitían a los participantes a varios especialistas en diferentes ámbitos, por ejemplo, un centro de acondicionamiento físico de la comunidad local. Las participantes recibieron asesoramiento sobre una dieta saludable y ejercicio a través de sesiones educativas individuales o grupales. Algunas intervenciones proporcionaron clases de ejercicio en grupo supervisadas por un médico con o sin asesoramiento", escribieron los autores.En su reporte de evidencia para la recomendación de la comisión, la Dra. Amy G. Cantor, del Pacific Northwest Evidence-Based Practice Center, del Departamento de Informática Médica y Epidemiología Clínica de la Oregon Health & Science University, en Portland, Estados Unidos, y sus colaboradores, realizaron una revisión sistemática de 68 estudios utilizando las bases de datos Ovid MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y Cochrane Database of Systematic Reviews que evaluaron el efecto de las intervenciones de dieta, ejercicio o asesoramiento conductual en 25.789 pacientes embarazadas y su aumento de peso gestacional.

Los resultados fueron actualizados hasta febrero de 2021, cuando se realizó la última búsqueda. La edad promedio de los pacientes en todos los estudios fue de 18,6 a 33,8 años, y 41% de los estudios incluyó pacientes de "diversos entornos".

Los resultados de la revisión sistemática mostraron que el uso de una intervención para limitar el aumento de peso en el embarazo disminuyó el riesgo de diabetes gestacional, en comparación con un grupo de control en 43 ensayos (relative risk [RR]: 0,87; intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,79 a 0,95), parto por cesárea de emergencia en 14 ensayos (RR: 0,85; IC 95%: 0,74 a 0,96), macrosomía en 25 ensayos (RR: 0,77; IC 95%: 0,65 a 0,92) y de tener un recién nacido grande para la edad gestacional en 26 ensayos (RR: 0,89; IC 95%: 0,80 a 0,99).

No se encontró asociación entre las intervenciones de ganancia de peso en el embarazo y la reducción de la hipertensión gestacional en 28 ensayos (RR: 0,87; IC 95%: 0,70 a 1,04), la preeclampsia en 27 ensayos (RR: 0,98; IC 95%: 0,84 a 1,13) y menor riesgo de parto prematuro en 33 ensayos (RR: 0,93; IC 95%: 0,81 a 1,07), así como en otros resultados, como síndrome de dificultad respiratoria, distocia de hombros, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, muerte neonatal o crecimiento infantil durante el primer año.

En cuanto a los tipos de intervenciones utilizadas, la Dra. Cantor y sus colaboradores encontraron que el mayor impacto en la ganancia de peso gestacional se produjo cuando se utilizó una intervención de alta intensidad con 12 o más sesiones en 28 ensayos (−1,47 kg; IC 95%: −1,78 a −1,22) que en las intervenciones de intensidad moderada en 18 ensayos (−0,32 kg; IC 95%: −0,71 a −0,04) e intervenciones de baja intensidad en 9 ensayos (−0,64 kg; IC 95%, −1,44 a 0,02).

La implementación de estas intervenciones podría ser compleja
La Dra. D. Yvette LaCoursiere, del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas de la University of California, en San Diego, Estados Unidos, escribió en un editorial adjunto que la recomendación de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos respalda la hecha por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de ofrecer apoyo nutricional y de ejercicio para pacientes con aumento de peso gestacional excesivo, pero señaló que "donde radica el desafío" es en dejar la implementación de las intervenciones de asesoramiento conductual a los médicos.[2]

"Las recomendaciones de la comisión requerirán de alargar las visitas prenatales que ya de por sí tienen limitaciones de tiempo o de apoyarse en profesionales adjuntos", indicó.La Dra. LaCoursiere destacó la cantidad de tiempo que tardaron en implementarse las intervenciones de asesoramiento conductual, con la intervención más corta durando 15 minutos. "Con excepción de aquellos en prácticas de atención prenatal grupal, los médicos que realizan la consulta prenatal estándar tendrán dificultades para implementar intervenciones de intensidad moderada o alta. Por otra parte, los temas incluidos en muchas intervenciones son amplios y no necesariamente en el ámbito de experiencia de los médicos que brindan la atención prenatal", añadió.

Además, las intervenciones de asesoramiento conductual pueden no estar cubiertas por los planes de seguro de algunas pacientes, explicó la Dra. LaCoursiere. "Si bien es un requisito federal que los estados proporcionen a las afiliadas embarazadas de Medicaid asesoramiento y fármacos recetados para dejar de fumar, no existe tal mandato para la asesoría nutricional o de actividad física. Tampoco es obligatorio que los estados brinden estos servicios a las afiliadas no embarazadas. Estos no son desafíos insuperables, pero se necesita más preparación para garantizar una implementación eficaz y eficiente", indicó.

Al comentar sobre cómo un médico podría aplicar una intervención de asesoramiento conductual en el modelo de atención prenatal, la Dra. LaCoursiere agregó que tal vez será necesaria la creatividad. Algunos investigadores de la revisión sistemática utilizaron programas basados en internet o telemedicina para la educación nutricional, el apoyo al ejercicio, la información de salud y el establecimiento de objetivos, por ejemplo, lo que podría ayudar con la continuidad de la atención durante la pandemia de COVID-19. "Este tipo de intervenciones pueden ayudar a superar el obstáculo del tiempo clínico insuficiente al separar la fase de implementación primaria del ámbito clínico tradicional", destacó.

Si bien la evidencia respalda la implementación de estas intervenciones, "aún queda trabajo por hacer para que los médicos e investigadores identifiquen los componentes de alto rendimiento y determinen las mejores formas de proporcionar las intervenciones", señaló.

"El éxito de esta intervención dependerá de mejorar los recursos para que los médicos puedan facilitar el asesoramiento directo o remitan a los pacientes a profesionales capacitados y exploren nuevas alternativas. Enfoques innovadores y prometedores como el uso de telemedicina, sistemas de prestación basados en tecnología y servicios de atención prenatal grupal están bajo investigación y pudieran ampliar la capacidad de implementar con éxito estas recomendaciones, y en última instancia, mejorar los resultados para las embarazadas y sus bebés", concluyó la Dra. LaCoursiere.