Akshay B. Jain, MD
23 de septiembre de 2020 Hace aproximadamente 2 años, escribí mi primer comentario para Medscape sobre la obesidad, un tema que está cerca de mi corazón y algo que encontramos en todas partes en la práctica clínica. Estaba emocionado de ver cientos de respuestas llegando. Pero la emoción se desvaneció rápidamente cuando comencé a leer los comentarios.
"Hacer [de la obesidad] una enfermedad sólo cubre lo obvio y excusa a las personas obesas de asumir sus responsabilidades para modificar su comportamiento". "Por favor, no medicalices todo. Sólo tú decides qué y cuánto meterte en la garganta". "Coma demasiado, no haga ejercicio y la mayoría de la gente engordará". "Deja los videojuegos y la televisión, la transmisión en línea, etc., y ocúpate de tus prioridades, por el amor de Dios".
Y lo peor: "¿Alguien podría mostrarme una foto de un prisionero de guerra obeso o de una persona obesa en un campo de concentración?"
A juzgar por estos comentarios, pensaría que tratar la obesidad es simple, que el paciente simplemente necesita hacer algunas modificaciones rápidas y fáciles en su comportamiento.
Curiosamente, los resultados de una encuesta de Medscape mostraron que los profesionales sanitarios atienden a un promedio de 60-70 pacientes con obesidad / sobrepeso cada mes , y que estos profesionales sanitarios recomiendan modificaciones dietéticas para aproximadamente el 85% de los pacientes. ¿Y adivina qué? Las tasas de obesidad siguen aumentando.
Tómate un momento para pensar en eso. ¿Puede pensar en alguna otra condición médica en la que el 85% de los afectados no puedan cumplir con las recomendaciones del médico? ¿Existe alguna condición médica en la que el 85% de los afectados no estén motivados para mejorar su salud? ¿El 85% de las personas con infarto de miocardio se negarían a someterse a rehabilitación cardíaca o el 85% de las personas con EPOC seguirían fumando?
Entonces, ¿qué hace que la obesidad sea tan diferente? ¿Podría ser que el 85% de los pacientes con obesidad no sufren de glotonería, pereza o una falta generalizada de fuerza de voluntad? Quizás la amarga y subyacente verdad es que estamos haciendo un trabajo de mala calidad al identificar las causas reales de la obesidad y mantenernos al día con la medicina basada en la evidencia.
Echemos un vistazo a los comentarios de los lectores y veamos qué dice la evidencia.
"Es una adicción a la comida y / o falta de fuerza de voluntad".
La mayoría de las personas que comentaron mi primer artículo afirmaron de alguna forma que las personas con obesidad tienen adicción a la comida y que la culpa es completamente de ellos.
El término "adicción" no solo tiene fuertes connotaciones sociales negativas, sino que también tiene definiciones médicas precisas que no se pueden usar libremente. Aunque algunos modelos sugieren similitudes entre el trastorno por uso de sustancias y el consumo crónico de alimentos ricos en energía que provocan cambios en la vía de recompensa del cerebro, el uso de la adicción a la comida como categoría de diagnóstico es prematuro.El modelo se basa en la afirmación central de que algunas categorías de alimentos o nutrientes específicos ejercen un efecto directo sobre el cerebro, provocando cambios que finalmente secuestran los comportamientos relacionados con la recompensa. Sin embargo, las características centrales de la adicción a sustancias no se traducen de manera plausible en la comida y el consumo. La validez de medidas como la escala de adicción a los alimentos de Yale ha sido cuestionada con argumentos que justifican la clasificación de la obesidad como un fenotipo de enfermedad distintivo en lugar de una expresión de fuertes hábitos y preferencias. La "adicción a la comida" como concepto debe considerarse como una entidad distinta de la obesidad, ya que condiciones como la bulimia nerviosa que cumplen los criterios de dependencia hedónica de la comida no se traducen necesariamente en obesidad.
"Los medicamentos para bajar de peso no son efectivos".
¿Cuál es la definición de eficacia? El control efectivo de la diabetes se logra cuando la A1c de un individuo es <7.0%. El control efectivo de la presión arterial es cuando la presión arterial está en el objetivo. Dependiendo del punto de partida, un solo medicamento puede no ser suficiente para llevar al paciente al objetivo de glucemia o presión arterial. A menudo, necesitamos varios medicamentos además de modificaciones en el estilo de vida para lograr estos objetivos. ¿Por qué, entonces, esperamos una pérdida de peso de 50 a 80 libras con un solo medicamento para pacientes con obesidad?
Tratamos la diabetes y la hipertensión con objetivos que no se encuentran en el rango normal de azúcar en sangre o presión arterial, sino a un nivel que mitiga la aparición de complicaciones derivadas de estas afecciones. Entonces, ¿por qué estamos tan obsesionados con los objetivos de pérdida de peso que involucran un número específico en la báscula o un peso corporal ideal en lugar de la pérdida de peso recomendada del 5% al 10% recomendada por las pautas?
Las expectativas poco realistas o el desprecio de la pérdida de peso lograda pueden socavar peligrosamente sus beneficios. Los pacientes que ya menudo esperan que la pérdida de peso que es dos a tres veces mayor de lo que realmente puede ser alcanzado. Los médicos deben ayudar a los pacientes a aceptar resultados de pérdida de peso más modestos. Esto resalta la necesidad de una atención personalizada que considere el perfil específico del paciente.
Es hora de alejarse de un objetivo de peso corporal ideal y adoptar un concepto de peso corporal saludable para evitar la decepción y la interrupción prematura de los medicamentos cuando realmente han funcionado, pero no en el grado que se esperaba.
"Simplemente comen demasiado".
Nadie elegiría no ser saludable. Podríamos pensar que estamos haciendo nuestra parte al asesorar a los pacientes sobre la modificación del estilo de vida, pero debe ser mucho, mucho más que un superficial y condescendiente "Coma menos y muévase más".
Un estudio que evaluó las grabaciones de audio de 40 médicos de atención primaria que asesoraron a 461 de sus pacientes con obesidad / sobrepeso encontró que solo el 13% de los pacientes recibieron asesoramiento que iba más allá de "comer menos y moverse más". Solo se animó al 5% de los pacientes a reservar una visita de seguimiento para discutir los resultados. Cuando se arrincona, es fácil para los médicos culpar a los pacientes y decir que ellos son los culpables. Necesitamos hacer más que esto por nuestros pacientes con obesidad.
"Si tan solo siguieran esta dieta en particular ..."
Múltiples comentarios reflejaron todo tipo de enfoques basados en macronutrientes, estrategias de reemplazo de comidas, patrones dietéticos (p. Ej., Nórdicos, ornish, vegetarianos, de bajo índice glucémico, etc.), ayuno intermitente y técnicas intensivas de intervención en el estilo de vida. Todos estos enfoques producen el déficit calórico necesario para iniciar la pérdida de peso, pero mantener la pérdida puede ser difícil a largo plazo debido a los mecanismos compensatorios que promueven la ingesta positiva de calorías al aumentar el hambre y el impulso de comer.
Hasta la fecha, no se ha demostrado que una sola intervención nutricional sostenga mejor la pérdida de peso a largo plazo, y la literatura continúa apoyando la importancia de la adherencia a largo plazo, independientemente de la intervención. De hecho, según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., No es la dieta en sí misma, sino el apoyo y la atención que reciben los pacientes mientras la consumen lo que la hace efectiva. Se ha demostrado que la consulta nutricional individualizada por un dietista registrado da como resultado una mayor pérdida de peso en comparación con la atención habitual o la documentación escrita, destacando el papel de los planes dietéticos individualizados realizados en un entorno multidisciplinario como una de las mejores formas de administrar terapia nutricional médica para quienes buscan pérdida de peso.
Declaraciones de valores atípicos
Espero sinceramente que las pocas declaraciones sobre la falta de obesidad en los campos de concentración de la Segunda Guerra Mundial no reflejen a nuestra comunidad en su conjunto. Seguramente, no estamos pretendiendo que los seres humanos pasen hambre abyecta y el trauma mental asociado sólo por perder peso, ¿verdad?
La pérdida de peso no es solo un número en la balanza, y aquellos que pierden peso debido al hambre experimentan no solo la pérdida de tejido adiposo, sino también una desnutrición multicomponente significativa y sarcopenia, sin mencionar las ramificaciones biopsicosociales.
Como profesionales médicos, nos enorgullecemos de brindar la mejor atención a nuestros pacientes. Nunca trataríamos a un paciente con un ataque cardíaco sobre la base de nuestras creencias personales, entonces, ¿por qué lo hacemos con nuestros pacientes con obesidad? Necesitamos tener un enfoque estructurado, multidisciplinario y basado en evidencia que reconozca los efectos de gran alcance de la obesidad, aborde el problema sin prejuicios ni estigmas, y aliente metas saludables y realistas, reconociendo que puede haber triunfos y decepciones a lo largo del manera, como con cualquier condición crónica. Culpar a los pacientes producirá pocos beneficios.
Me gustaría terminar con el que quizás fue mi comentario favorito que recibió el artículo:
"La gente a menudo reserva sus juicios más duros para aquellas condiciones sobre las que menos se sabe".