Matías A. Loewy

1 de noviembre de 2019 BUENOS AIRES, ARG. El índice de masa corporal no debería ser tomado en cuenta para valorar el riesgo cardiovascular y, en cambio, habría que enfocarse a determinar la masa muscular o evaluar los niveles de actividad física o aptitud (fitness) de los pacientes, algo que incluso puede hacerse mediante un simple cuestionario que toma menos de 5 minutos.

Así lo afirmó la Dra. Noel Bairey Merz, directora del Barbra Streisand Women's Heart Center y Women's Guild Chair of Women's Health del Cedars Sinai Medical Center, en Los Ángeles, Estados Unidos, quien expuso en la Mesa Glaciar: "Haciendo foco en el corazón de la mujer", en el marco del 45° Congreso Argentino de Cardiología, celebrado en esta ciudad del 17 al 19 de octubre.[1]

"El índice de masa corporal —que surge de dividir el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros— es una medida engañosa", manifestó la Dra. Bairey Merz, quien tituló su conferencia con la pregunta "¿Flacas o gordas? ¿El peso importa?". Para ella, la respuesta es clara: "no". Y sus conclusiones se aplican tanto para mujeres como para hombres.

El peso está "sobreestimado" como factor de riesgo cardiovascular y la aptitud física, subestimada, dijo la cardióloga a Medscape en Español.

"El índice de masa corporal es una medida muy imperfecta, especialmente, porque no determina musculo, que es el factor más importante", aseguró. Y añadió: "De hecho, el peso corporal no está incluido en ninguno de los puntajes de riesgo cardiovascular".

La importancia de los músculos
En la comunidad médica, no obstante, el peso de los pacientes sigue siendo un motivo central de desvelos.

Durante la sesión, la Dra. Verónica Volberg, coordinadora del área "Corazón y Mujer" de la Sociedad Argentina de Cardiologia y la Fundación Argentina de Cardiología, mostró resultados de una encuesta reciente liderada por la Dra. Bairey Merz que exploró el "nivel de preocupación" de 200 médicos de atención primaria y 100 cardiólogos respecto de los principales temas de salud de la mujer.[2] La proporción más alta consideró que eran el sobrepeso y la obesidad: 48% y 41% según unos y otros especialistas, respectivamente.

Pero quizás habría que ajustar mejor el foco.

En su exposición, la Dra. Bairey Merz citó un metanálisis de 230 estudios de cohorte prospectivos y más de 3,74 millones de muertes que sugiere que el índice de masa corporal asociado con menor mortalidad en hombres y mujeres ronda entre 24 y 25. Sin embargo, los valores están muy influenciado por factores de riesgo y confundidores- Por ejemplo, entre las mujeres que nunca fumaron, el índice de masa corporal ideal llega a 28, "un valor que se considera sobrepeso y se aproxima a obesidad y no aumenta necesariamente el riesgo de mortalidad", señaló.

Y es que, en realidad, ni el índice de masa corporal ni las balanzas son precisos para evaluar el estado de salud o predecir eventos y muertes. A partir de un estudio publicado en 2016 se calculó que 54 millones de personas en Estados Unidos que encuadrarían dentro de las categorías "sobrepeso" y "obesidad" son saludables desde el punto de vista cardiometabólico, esto es, considerando los valores de presión arterial, triglicéridos, colesterol, glucemia, resistencia a la insulina y proteína C-reactiva. En cambio, 21 millones con peso "normal" tienen alteraciones en esos indicadores.[3]¿Cuál es la explicación? El índice de masa corporal como tal no discrimina entre las personas con una adiposidad elevada y aquellos cuyo peso responde a una mayor proporción corporal de músculos, como podría ser el caso de deportistas. "De manera creciente estamos llegando a la conclusión de que es mucho más importante tener músculo, mientras que el peso no parece importar", sostuvo la Dra. Bairey Merz, quien también es profesora de Medicina en David Geffen School of Medicine de University of California, Los Angeles.

Así, por ejemplo, un estudio de 2018 en PLoS One sobre casi 12.000 participantes determinó que aquellos pacientes que tienen la masa muscular preservada tienen apenas un ligero incremento de la mortalidad por todas las causas en los rangos de índice de masa corporal 22≤25, 25≤30, 30≤35 y 35≤40.[4] "Las asociaciones del índice de masa corporal con la adiposidad y la mortalidad están mediadas por la masa muscular", concluyeron los autores.

La aptitud física (fitness) es un predictor mucho más importante que la gordura (fatness) y es igualmente protector para todos los niveles de índice de masa corporal. -Dra. Bairey Merz
En diálogo con Medscape en Español, la Dra. Bairey Merz explicó que la contribución de estos factores explica por qué el llamado "efecto yo-yo", la pérdida y recuperación sucesiva de peso, se relaciona con un mayor riesgo cardiovascular tanto en hombres como mujeres.

"Cuando pierdes peso, es a expensas de grasa y musculo; y cuando lo recuperas, recuperas predominantemente grasa. Por lo tanto, la variación cíclica del peso conduce de manera progresiva a sarcopenia, de modo tal que la solución es hacer ejercicio para asegurar de que, cuando se vuelva a ganar peso, sea por mayor cantidad de músculo", señaló.

Medidas alternativas y la pregunta que no puede faltar
En lugar de determinar el índice de masa corporal, la Dra. Bairey Merz recordó alternativas que han mostrado guardar mayor relación con el riesgo cardiovascular: el perímetro de cintura, el índice de cintura-cadera y el índice de adiposidad corporal. Ninguna de estas mediciones requiere de balanzas.

Sin embargo, dado la importancia que para ella tiene valorar la proporción de músculo, recomendó el análisis de la composición corporal mediante impedancia bioeléctrica. "Ahora se comercializan equipos portátiles, muy convenientes, que permiten tener una medida de las masas muscular y adiposa. Es lo mejor, porque se puede identificar a los pacientes que tienen obesidad de peso normal. O aquellos con sobrepeso y adecuada masa muscular magra, por lo cual no es necesario que bajen de peso", manifestó.

De manera complementaria, o si no se dispone de esos dispositivos, la Dra. Bairey Merz enfatizó que hay una pregunta que los clínicos y cardiólogos nunca deben dejar de hacer: "¿cuánta actividad física hace?". "Hay una asociación muy fuerte entre actividad física y mortalidad por todas las causas y cardiovascular. Para mujeres y hombres", dijo y reforzó el concepto mediante un juego de palabras en inglés: "La aptitud física (fitness) es un predictor mucho más importante que la gordura (fatness) y es igualmente protector para todos los niveles de índice de masa corporal".

La Dra. Bairey Merz afirmó que los pacientes pueden contabilizar sus pasos en el smartphone. O que se puede utilizar en la consulta el Duke Activity Status Index (DASI)", un cuestionario de 12 preguntas que explora la aptitud física o capacidad de trabajo físico y lo expresa en equivalentes metabólicos (METS). "Es una medida muy conveniente. Demanda menos de 5 minutos", afirmó la Dra. Bairey Merz, quien en 2006 demostró en un estudio muy elegante que esa herramienta puede estratificar con éxito mujeres con sospecha de isquemia de miocardio según el riesgo de desenlaces adversos.[5]

Respecto de la recomendación de ejercicio, la cardióloga mencionó que las guías proponen que los adultos sean activos a diario y alcancen al menos: 150 minutos de actividad física moderada a lo largo de la semana; o 30 minutos al menos cinco días a la semana; o 10.000 pasos diarios. Asimismo, se deberían realizar ejercicios para fortalecer los músculos dos veces a la semana.Todo el ejercicio suma y el sedentarismo es un factor de riesgo con entidad propia. En su página biográfica en el sitio del Cedars-Sinai, la Dra. Bairey Merz, una experimentada nadadora y corredora de maratones, busca aleccionar pacientes: "Cuando no puedo hacer una sesión de ejercicios, uso las escaleras hasta mi oficina: nueve pisos, varias veces al día. He visto el daño que un estilo de vida sedentario le puede hacer al corazón. Y no es lindo".

Recetar el ejercicio como si fuera un medicamento
En un comentario para Medscape en Español, la Dra. Ana Salvati, presidenta de la Sociedad Argentina de Cardiología, señaló que el peso y la aptitud física están interrelacionados porque, en general, "las personas con obesidad se mueven bastante menos".

"Sin embargo, hay una población de personas con sobrepeso u obesidad que es muy activa. Y es muy diferente su situación [de riesgo cardiovascular] respecto de aquellos que son sedentarios", coincidió.

Según la también jefa de Cardiología de la Clínica Modelo de Morón, en la Provincia de Buenos Aires, un problema es que los cardiólogos suelen indicar "globalmente" a sus pacientes que caminen o hagan actividad física. "Pero debería ser una prescripción médica más detallada, como cuando se receta un medicamento y se brindan las pautas para tomarlo", dijo.

"El ejercicio también es un tratamiento y hay que precisar el tipo y calidad. Hay pacientes que se fatigan rápidamente y en quienes sería aconsejable trabajar primero sobre la masa muscular, con ejercicios aérobicos, para que después tengan resistencia y no se desalienten", destacó la Dra. Salvati.

En el caso particular de las mujeres, otra posible limitación es que existe una menor percepción de riesgo cardiovascular. Y que las guías, en su mayoría, "adolecen de recomendaciones sexo-específicas claras y sistemáticas", según denunció otra expositora en la sesión, la Dra. Mildren del Sueldo, directora del Consejo de la Mujer de la Sociedad Interamericana de Cardiología.